14 FRACTURAS EN OSTEOPOROSIS.

Las fracturas en tejido òseo que presenta debilidad estructural por presentar osteoporosis, cada vez es más entendida, más comprendida y tiende hacer cada vez más especializada. De ahí que nuestro manejo y conducta en pacientes con fracturas con éste tipo de características, comprende:

Equipo multidisciplinario (geriátra, internista, nutriólogo, reumatólogo, etc), antes, y después de la cirugía.
Profilaxis para evitar éste tipo de fracturas en éstos pacientes.
Realización de cirugía acorde al tejido óseo, habitualmente el tejido óseo con osteoporosis presenta característica con baja propiedad para la consolidación y la estructuración fuerte en el hueso, por lo que el manejo quirúrgico cambia, la necesidad de usar material para éste tipo de hueso, el uso de la aumentación (cementación) para darle estabilidad primaria a la fractura y que el paciente se pueda mover de manera inmediata.

Sistema de osteosíntesis con boqueo de bajo contacto, ideal en huesos osteoporóticos. (para ver más ir a la sección pelvis edad avanzada).

Paciente de 62 años con osteoporosis (cirrosis hepática, alcoholismo, sedentario), con fracturas múltiples en vertebras torácicas, al caerse de una altura de más de 6 metros de altura, utilización de sistema de instrumentación transpedicular con aumentación (tornillos con cemento). Impidiendo el aflojamiento de éste material sobre un hueso de mala calidad. (ir a Caso seis en Casos clínicos fractura traumática)

Este tipo de material y el uso de cemento para hueso, es primordial en éste tipo de hueso, ya que disminuye el riesgo del aflojamiento del material, posterior de cualquier cirugía. Debido a que la osteosíntesis es un material rígido y el sostén sobre un hueso osteoporótico (para soportar las cargas, el stress, etc sobre el hueso), es ineficiente, por lo que el aflojamiento de la la osteosíntesis es una de las complicaciones más frecuentes en éste tipo de pacientes. Lo comparamos con la similitud de colocar un tornillo en una “galleta de soda”, lo cual la vibración y al jalar el tornillo una vez introducido o roscado en la galleta, se desprende con suma facilidad.

Se evidencia los cambios estructurales de un hueso normal y un hueso con osteoporosis (Los espacios en la estructura ósea, trabeculaciónes, están aumentados o distanciados, lo cual produce una fragilidad estructural “parecido a un panal de abejas” ).

La importancia del tratamiento una vez detectado la osteoporosis u osteopenia, se hace énfasis en la nutrición, medicamentos inductores, formadores o bloqueadores de la resorción ósea, actividad física, etc.
La clave en el tratamiento quirúrgico en éstos pacientes, además de lo ya comentado, es la pronta recuperación, el movimiento inmediato y reintegración a la marcha, ya que la mayoría de pacientes con osteoporósis son pacientes de edad avanzada, con enfermedades predisponentes, en el extremo superior de nuestras vidas (o cerca de éste), por lo que el logro de poner al paciente a reintegrarse lo más pronto posible a sus actividades diarias, disminuyen el riesgo, de embolismos, demencia temporal post traumática, complicaciones respiratorias, urinarias, etc. (Ver casos clínicos en pelvis en edad avanzada).

Ampliamos un poco más en el manejo en éste tipo de pacientes en la sección columna torácica, fractura osteoporosis.

En las fracturas de cadera de igual manera el concepto de brindarle a éste tipo de paciente el beneficio de pararlo lo más pronto posible, para evitar que se desencadene una cascada de acontecimientos negativos para el paciente al tenerlo acostado por un tiempo prolongado, que inclusive lo lleve a un desenlace final (la muerte). Para evitar ésto teniendo presente los riesgos de una cirugía mayor, hay que valorar el riesgo beneficio, realizamos diversas opciones (ir a prótesis total de cadera en adulto), o a la sección ( prótesis parcial de cadera en adulto)

En las fracturas en la rodilla de igual manera en éstos pacientes, depende el tipo de fractura en muchas ocasiones escogemos la utilización de prótesis, para evitar una estancia de recuperación larga, evitando la pronta recuperación a sus actividades cotidianas e impidiendo poder llevar una calidad de vida aceptable en los últimos años de su vida (favor ir a Caso 2 (fractura en rodilla)

En pelvis y acetábulo nuestra inclinación es la misma (favor ir a pelvis en edad avanzada y acetábulo en edad avanzada.

Los casos con fractura por osteoporosis, se caracterizan por no ser directamente proporcional la intensidad del mecanismo de fractura, con el efecto o la resultante que es la fractura, es decir la mayoría de fracturas de cadera en pacientes con osteoporosis, no es la caída que produce la fractura si no primero ocurre la fractura de manera espontánea y luego es la caída.

Tambien por mecanismo de baja energía, al tropesar y apoyarse con la mano, produciendo una fractura en la muñeca. Todos los pacientes con osteoporosis el riesgo de fractura es cuatro veces más frecuente que las personas sin osteoporosis. La osteopenia, que se describe por la masa disminuida del hueso, el riesgo de fractura es el dobe de lo normal.

14.1 DENSITOMETRIA OSEA

En un estudio radiológico habitual nosotros los ortopedistas podemos presenciar cuando un hueso presenta pérdida de la densidad ósea, por las características radiológicas del hueso, pero esto esto es subjetivo. El estudio objetivo para hacer el diagnóstico de un paciente si tiene osteoporosis u osteopenia es la DENSITOMETRIA OSEA.

Este estudio nos permite analizar los tres segmentos que son más afectados por la pérdida ósea, como lo es la columna, cadera y la muñeca, a través de tres cuervas, analizadas en un porcentaje de la población a cierta edad. Donde el percentil identificada en la zona roja, nos habla que el paciente presenta osteoporosis y el riesgo de fractura es cuatro veces mayor que las personas que están en el percentíl o la zona verde (normal). El percentíl o zona amarilla son los pacientes que presentan osteopenia (disminución de la densidad ósea), el riesgo de fractura es dos veces mayor que una persona que está en la zona verde o normal. La zona no percentíl verde son las personas que no tiene afección en su tejido óseo, es decir son normales, no tiene riesgo de fractura, es decir que si existe una fractura es directamente proporcional al traumatismo o la intensidad del trauma.

Densitometria ósea de una cadera normal, las zonas de color, presentan la mismas advertencias que un semáforo (rojo, amarillo y verde).

La osteoporosis habitualmente se presentan con mayor predominio en las mujeres por encima de los 55 años, ya que en algunas mujeres se presenta un factor importante posterior de la menopausia, donde hay un incremento de la resorción ósea por efectos endocrinos. Por lo que se recomienda en las mujeres el manejo con el endocrino y ginecólogo, para evitar en lo posible éste efecto por dicha causa. La alimentación, la actividad deportiva y el uso de medicamentos reabsorventes, bloqueadores de la resorción o biosintetizadores del calcio, son alternativas para disminuir o frenar éste mal. No vamos hablar de los medicamentos en específico, ya que no es nuestro objetivo, pero contamos en nuestro equipo multidisciplinarios expertos en ésta área.

Los segmentos del cuerpo que más se afectan por la osteoporosis.

De igual manera se observa éste mal en menos proporción en hombres, en pacientes que tienen enfermedades predisponentes, como problemas renales, digestivos, tiroides, uso frecuentes de esteroides (como en la artritis reumatoidea), etc.

Como ejemplo de lo común de éstos casos que vemos con frecuencia tenemos paciente femenina de 69 años de edad quien refiere al estar bañándose dolor en la pierna derecha y posteriormente caída de su propia altura. Quien acude con nosotros por presentar dolor, deformidad y limitación funcional en pierna derecha, estudios radiográficos que nos demuestra fractura en femur derecho en tercio proximal, en un hueso con pocas trabeculaciones (sospecha de osteoporosis). La paciente en el interrogatorio refería dolor en esa pierna de hace dos meses de evolución.

Rx del femur derecho con fractura en tercio proximal, se observa escaza trabeculaciones a nivel de la cadera.

Proponemos manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva con clavo centromedular largo, para neutralizar las cargas, darle más estabilidad y poner a la paciente a deambular lo más pronto posible.

Resultado post operatorio Rx Ap y Lateral, reducción aceptable, con buena compresión y longitud del clavo, es largo para brindarle mayor estabilidad y neutralización de la carga, permitiendo a éste tipo de paciente una recuperación inmediata. Paciente a la semana, con marcha asistida con andador (rehabilitación inmediata progresiva)

Paciente al mes de la cirugía, marcha con bastón, recuperación de la fuerza e inicio progresiva de sus actividades diarias.

Consolidación de la fractura a los tres meses y cicatrización final. Con recuperación de la fuerzas y actividades cotidianas.

La paciente a pesar de empezar con tratamiento para la osteoporosis y control y estudios con densitometría ósea y especialistas, no acudió más con el tratamiento ni ha control.

Posteriormente al año acuden con nosotros nuevamente, al estar acostada presenta: Crepitación, dolor, limitación funcional y deformidad de la pierna contraria es decir la izquierda, realizando estudio confirmando fractura en tercio proximal del femur contrario (izquierdo), de igual manera por ser un mecanismo de baja intensidad y característica de la Rx (poca trabeculación ósea), se trata de una fractura por tejido previamente enfermo, en éste caso por osteoporosis nuevamente.

Fractura tercio proximal de femur izquierdo, un año despúes de operado el derecho, por osteoporosis.

Volvemos a proponer manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva, con clavo centromedular anterógrado largo.

Rx post operatoria, con sistema de clavo centromedular largo, mínima invasiva, brindando aceptable reducción, una movilización inmediata a la paciente, permitiendo disminuir complicaciones al estar acostada en cama (trombosis, demencia post trauma, embolismo, problemas respiratorios, urinarios, escaras, etc). Paciente con ejercicios inmediatos progresivos, deambulación parcial con andador inmediata.

Paciente a los dos meses de cirugía, en el momento de empezar a soltar el andador, recuperación de su fuerza y actividad cotidiana. Paciente en contro estricto por osteoporosis (tratamiento, control con densitometria, ejercicios, etc), con nuestro equipo multidisciplinario.