12. FRACTURA EN TOBILLO.

El tobillo es la articulación de la pierna formada por la parte distal de la tibia y el perone, sirviendo como una especie de “pinza”, sobre el astrágalo (hueso del pie) siendo ésta el “cubo de hielo”. Es la encargada de soportar la carga del cuerpo en el momento del caminar.

Representación de la función del maleolo tibial y peroneal, sobre el astrágalo. Se asemeja al agarrar una pinza un cubo de hielo, siendo el cubo de hielo el astrágalo y la pinza la tibia y el perone, a nivel del tobillo.

Para ejercer ésta función de pinza sobre el astrágalo es necesario que exista estabilidad y cierta compresión (efecto de pinza), sobre el astrágalo y ésta es proporcionada por la integridad de los ligamentos que forman el tobillo.

Entre su integridad la sindesmosis tibio peronea es muy importante para ejercer la prehensión en la pinza. Esta se puede romper o lesionar en los diferentes esguinces que ocurren en el tobillo, dejando dolor crónico si no es percibido.

Ruptura de la sindesmosis, avulsión del ligamento deltoideo y membrana interósea.

Las lesiones del tobillo comprenden desde lesiones ligamentarias (que suceden en los esguinces y torcedura de tobillo) y lesiones óseas (fracturas), estan pueden presentarse solas o asociadas, de aquí es importante la valoración integral del tobillo, desde el mecanismo de lesión, estudios radiográficos simples, hasta estudios más especializados (tac y resonancia magnética). El tipo de paciente en que se presenta la lesión, paciente deportista, de alta competencia, profesional del deporte, el manejo es diferente (más agresivo), que un paciente sedentario.

Entre las lesiones ligamentarias tenemos los esguinces de tobillo:

• Grado uno: Torsión del tobillo en la que los ligamentos se elongan, no produciendo ruptura de las fibras ligamentarias, puede existir microrupturas fibrilares. Estas se pueden o no inmovilizar, la recuperación es rápida. Se tiene que hacer hincapié en el fortalecimiento de la articulación del tobillo para evitar lesiones mayores en un futuro.

• Grado dos: Torsión del tobillo en la que los ligamentos se afectan por ruptura parciales de las fibras ligamentarias. Estas se deben inmovilizar, la recuperación comprende de 3 a 6 semanas. Posterior de la inmovilización se hace hincapié en la rehabilitación en la recuperación en el fortalecimiento de la articulación del tobillo y recuperación de la movilidad normal, para evitar lesiones mayores en un futuro.

• Grado tres : Torsión del tobillo en la que los ligamentos se afectan por ruptura completa o avulsión (desprendimiento del ligamento desde su inserción con el tejido óseo) de las fibras ligamentarias. Estas se deben inmovilizar y en muchos casos se deben resolver con cirugía. La recuperación es más tardía, comprende de 6 a 12 semanas. Posterior de la inmovilización se hace hincapié en la rehabilitación en la recuperación en el fortalecimiento de la articulación del tobillo y recuperación de la movilidad normal, para evitar lesiones mayores en un futuro.

El manejo de la mayoría de los esguinces tiene un principio básico, evitar el edema y la cascada de inflamación exagerada (dificulta la recuperación pronta), ésta se realiza con crioterapia inmediata (esquema de temperatura fría), anti inflamatorios (esteroides, aine, etc) e inmovilización inmediata (depende del grado del esguince. Estas variables cambian en el tipo de esquema, según el paciente que se trata. Somos más agresivos en los pacientes, deportistas, atletas de alta competencia, deportistas profesionales. Ya que el tiempo de recuperación y pronto regreso a sus actividades deportivas es muy importante para el sustento económico.

Sistema de enfriamiento usado en la etapa aguda de la inflamación.

Sistema para inmovilización, pudiendo deambular, con o sin muletas. (usados de igual manera para el post operatorio).

En las lesiones del tobillo debemos descartar problemas de inestabilidad, que al no diagnosticarse ni tratarse, el paciente puede padecer de dolor crónico y esguinces repetitivos. Entre los estudios que realizamos son:

Rx comparativas con stress, se evidencia en la rx del centro, el espacio articular lateral de la tibia con el astràgalo es más amplio (inestabilidad). Paciente masculino jugador de fútbol, dolor crónico en tobillo izquierdo.

Rx con stress comparativa de ambos tobillos, se evidencia vasculación del astrágalo en relación al perone. (tobillo derecho), no se ve en el tobillo izquierdo. Paciente femenino de 64 añoscon esguince de tobillo no tratado hace 3 años, dolor crónico.

Le realizamos estabilidad con sistema tipo Thightrope, cerrando la articulación, desaparición del dolor e inestabilidad del tobillo

Paciente deportista dolor crónico en el tobillo, se detecta en resonancia magnética fractura por stress, no notoria en rx simple

Tac de tobillo, con evidencia de fractura en perone, paciente posterior de torsión en su tobillo.

Clasificación

En éste caso consideramos mencionar una clasificación básica en la fractura de tobillo para el conocimiento de nuestros pacientes (no mencionamos otro tipo de clasifiación para no confundir nuestros lectores), contribuye a que el paciente conozca y se vincule en el tratamiento de la patología. Hablamos de la clasifiación de Weber, en la que se divide en tres grupos, tomando como referencia la sindesmosis tibio peronea.

• TIPO A. Cuando la fractura del perone esta por debajo de la sindesmosis tibio peronea, puede o no estar acompañada de fractura del maleolo medial o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo o tibio astargalino). La mayoría de éstas lesiones el manejo es conservador, en porcentaje mayoritario no presentan lesión de la sindesmosis tibio astragalina), el tratamiento no quirúrgico con una inmovilización del tobillo es la elección.

Fractura tipo A de Weber

• TIPO B. Cuando la fractura del perone está a nivel de la sindesmosis tibio astragalina, puede estar o no acompañada de lesión del maelolo tibial (fractura) o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo, tibio astragalino). El tratamiento quirúrgico es más frecuente en porcentaje en relación del tipo A. Se puede acompañar de lesión de la sindesmosis tibio astragalina. Perdiéndose la propiedad de pinza sobre el astrágalo.

Fractura tipo B de Weber, con lesión del ligamento deltoideo o tibio astragalino y lesión de sindesmosis

Realizamos osteosíntesis en perone y cierre de la sindesmosis con estabilidad inmediata con sistema tipo tightrope

Paciente masculino de 24 años, al jugar fútbol presenta fractura en perone, trans sindesmal tipo B de Weber.

Se realiza mínima osteosíntesis compresión inter fragmentaria, resultado satisfactorio.

•TIPO C. Se presenta cuando la fractura del perone está por encima de la sindesmosis tibio peronea, habitualmente se lesiona la sindesmosis (se abre la sindesmosis, aumentando el espacio entre la tibia y el perone), la mayoría del tratamiento es quirúrgico y se asocia con el cierre y reparación de la sindesmosis. Puede acompañarse de fractura del maléolo tibial y/o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo o ligamento tibio astargalino).

Paciente masculino de 29 años jugador de baseball, al tirarse a una base, presenta fractura del perone supra sindesmal (tipo C de Weber) y fractura del maléolo medial.

Realizamos osteosíntesis, sistema de placa y tornillos. Resultado aceptable.

Paciente mascuino de 29 años, caída en escaleras, presenta fractura y luxación, supra sindesmal del perone (tipo C de weber) y lesión de la sindesmosis (aumento del espacio tibio peroneo distal), ruptura de capsuLa articular.

Realizamos osteosíntesis del perone, con sistema de placa y cierre de la sindesmosis con tornillo situacional (se retira entre los 8 y 12 semanas). Evolución satisfactoria a los 3 meses de la cirugía.

En lesiones de la sindesmosis e inestabilidad secundaria a ésta, al realizar el diagnóstico (rx con strees del tobillo comparativa, reonancia, etc), nuestra preferencia es la utilización del sistema thightrope, ya que anatómicamente y biomecánicamente ofrecen un mejor beneficio para el tobillo. El otro sistema usado es el tornilo de situación, que es un tornillos que se coloca de manera temporal, cerrando la sindesmosis hasta su cicatrización, posteriormente se retira (entre las 8 a 12 semanas).

Sistema de fijación y estabilidad usados en la lesión de la sindesmosis, sistema tipo tightrope (nuestra preferencia), tornillos de situación (se retira entre las 8 a 12 semanas, no está indicado el apoyo total del tobillo, por riesgo de fatiga de material, se debe esperar hasta el retiro del mismo).

Algunas patologías (artrosis, rígidez articular postrauma, dolor crónico del tobillo, lesión condral, plicatura capsular, pinzamiento articular, etc), utilizamos como recurso la artroscopia del tobillo.

Casos Clínicos.