13. FRACTURA EN PIE.

El pie es un segmento del cuerpo que está formado por varios huesos, cuya función es ser el soporte del cuerpo para mantenerse en posición bipodal (de pie). Como secuelas de las lesiones en el pie, es el dolor crónico al caminar. Hablaremos de las lesiones más comunes y nuestro manejo, el pie lo dividimos por segmentos desde el punto de vista anatómico:

Anatomía del pie segmentos y huesos que forman el pie.

Huesos del Tarso.

Estan formados por el astragalo, que está en contacto con la tibia y el perone (formando el tobillo), calcáneo (que está en contacto con la región plantar), escafoides, cuboides y las tres cuñas.

1. ASTRAGALO.

Este hueso forma parte del tobillo (en contacto con la tibia y el perone), está articulado con el escafoides por adelante y por abajo con el hueso calcaneo. Es el principal hueso en el tobillo. Uno de los problemas principales en las fracturas del astrágalo es la circulación, ya que ésta se afecta en las fracturas del cuello del astragalo, en algunos casos produciendo necrosis de éste hueso otras secuelas son las artrosis del tobillo (cuyo tratamiento para controlar o eliminar el dolor es la artrodesis).

Paciente masculino de 45 años, quien presentó caída de aproximadamente más de 4 metros de altura. Se evidencia fractura luxación en cuello del astrágalo y maleolo medial.

Realizamos reducción abierta y osteosíntesis, con resultado favorable, inicio de rehabilitación inmediata progresiva y uso de bota neumática. Resultado final satisfactorio a los 4 meses de la cirugía. No dolor ni limitación.

Rx a los 6 meses de la cirugia, ya retirado un clavillo de fractura del perone, no hay evidencia de artrosis, ni de necrosis del astragalo. Evolución favorable.

Paciente masculino de 34 años con luxación substragalina (astragalo, escafoides y calcáneo). Caída de 5 metros de altura.

Rx post operatoria, reducción de luxaciones y reparación ligamentaria.

En las secuelas de las fracturas de astragalo y tobillo, como la artrosis, dolor crónico, etc, su manejo es la artrodesis (eliminar el movimiento de la articulación, uniendo dicha articulación con procedimientos quirúrgicos)

Artrodesis de tobillo.

2. CALCANEO.

Son fracturas más frecuentes que los demás huesos del pie, habitualmete se presentan en caidas de una altura considerable. Cuando existe una fractura del pie, sobre todo del calcáneo, se debe descifrar el mecanismo que la produjo, en la mayoría es por el apoyo con el pie antes de caer, recibiendo la carga del peso del cuerpo. Es muy importante descartar problemas en la columna ya que por el mecanismo de la fractura, suelen acompañarse con fracturas en la columna.

Paciente masculino con caída de más de 5 metros de altura, presenta fractura de calcáneo y fractura vertebra Torácica T12.

El calcáneo está en contacto por arriba con el astragalo, por adelante con el cuboides y las cuñas.

Entre las principaes fracturas del calcáneo son las del cuerpo y la de la tuberosidad posterior del calcáneo (parte más posterior, dónde se inserta el tendón de Aquiles).

Fractura cuerpo del calcáneo y fractura avulsión del tuberosisdad posterior del calcaneo.

En la fractura del calcaneo como de cualquier otro hueso del pie, usamos estudios radiográficos simples (si es necesario proyecciones especializadas), tomografías (simple, de reconstrucción y en 3d).

Rx y tomografías como protocolo de manejo.

Como criterio quirúrgico usamos algunas referencias como la medición del ángulo de Bohler.

Puntos de referencia del águlo de Bohler en Rx lateral de calcáneo.

Como consecuencias frecuentes en las fracturas de éste hueso (a pesar de una osteosíntesis y reducción adecuada), es el dolor crónico al apoyo o al caminar y la artrosis. El último recurso que nos queda en éstos casos persistentes de dolor crónico y que hayan fracasado cualquier otro manejo, es la artrodesis tibio astragalina.

Artrodesis astragalo calcáneo (fijar la articulación, hasta unir un hueso con otro).

Una vez determinamos si la fractura del calcáneo es quirúrgica, nuestra manera de realizarlo es con placas de osteosíntesis de bajo contacto, en la que nos permite tener varias opciones, ya que es una placa anatómica y con orificios opcionales, según las necesidades de la fractura.

Sistema de enfriamiento usado en la etapa aguda de la inflamación y post operatorio.

Paciente masculino de 50 años con fractura de calcáneo derecho, quien se le realizó osteosíntesis con sistema de placa anatómica de bajo contacto, reducción anatómica y evolución aceptable, inicio de marcha completa a los tres meses de la cirugía

Sistema para inmovilización, pudiendo deambular, con o sin muletas. (usados de igual manera para el post operatorio).

Paciente masculino de 53 años, quien presentó caída en escaleras resultando avulsión con fractura de tuberculo dorsal del calcáneo (inserción del tendón de aquiles), realizamos reducción y osteosíntesis con tornillos. Resultado aceptable.

3. ESCAFOIDES.

Estas fracturas son menos frecuentes, cuando se presentan es muy importante una reducción y fijación adecuada, ya que la posibilidad de necosis avascular y artrosis post traumática es frecuente.

Paciente femenina de 40 años con fractura de escafoides en su pie derecho.

Realizamos reducción cerrada con técnica mínima invasiva, uso del arco en C y tornillo canulado.

Procedimiento quirúrgico con tpecnica mínima invasiva, resutado en tomografía y radiografia simple. Resultado favorable.

4. FRACTURAS DE LAS CUÑAS.

Estas lesiones son los efectos de untraumatismo de alta energía sobre el pie (accidente automotor, caída de alturas importantes, aplastamientodel pie por objetos pesados, llantas, etc). Una de las factores que hay que tomar en cuenta es la respuesta del edema e inflamación, ya que puede comprometer la circulación del pie, produciendo un síndrome compartamental. La lesión mas descriptiva de éstos huesos es la fractura y luxación de Lisfranc, que es una luxación de las cuñas (segunda y tercera) y bases de los metatarsos.

Paciente femenino de 48 años de edad quien presentó accidente automor (al pisar el freno del auto), presentando dolor deformidad y limitación en su pie derecho. Se evidencia en Rx luxación de Lisfranc.

Realizamos manejo quirúrgico, reducción y estabilización con clavillos de Kirshner. Resultado aceptable, desde el punto de vista anatómico. Paciente a los 3 meses de la cirugía, paciente con marcha en el momento de soltar la muleta, no limitación, recuperación de sus funciones normales del pie.

Casos Clínicos.