9.FRACTURA EN MANO.

La mano está formada por varios hueso, tendones, músculos, que se encargan de todas las funciones y movimientos como son : el agarre, aprehensión, pinza gruesa y pinza fina, entre las principales.

A nivel óseo vamos a describir dos componentes: los huesos del carpo y los huesos del metacarpo con las falanges.

Huesos que conforman la mano

9.1 HUESOS DEL CARPO

En el carpo tenemos ocho huesos que se encuentran en dos filas o líneas, la primera línea son los 4 huesos que estan más en relación con la muñeca. Estos huesos son: el escafoides, semilunar, pirámidal y pisiforme. En la segunda línea tenemos otros cuatro huesos, que se relacionan unos con otros y están en contacto con la base de los metacarpos, éstos son: trapezio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.

Huesos del carpo (en el que vamos hacer una mención aparte el escafoides)

Su función es más en conjunto que de manera individual, por la zona en que se encuentran presentan una función más especifica unos de otros. Destacamos un poco el hueso escafoides, ya que entre todos los huesos del carpo es el que presenta mayor frecuencia de lesiones (fracturas), por formar parte de la articulación de la muñeca. Al existir una caída colocando la mano en extensión (soportando el peso del cuerpo) con presencia de dolor en la zona de la mano (tabaquera anatómica), hay que sospechar de una fractura del escafoides.

Mecanismo frecuente de fractura en el hueso escafoides de la mano.

Entre los estudios que utilizamos para la valoración de lesiones o fracturas en la mano, tenemos:

Rx AP y Oblicuas de mano.

Rx Especiales, como Rx magnificada para escafoides.

Resonancia magnética y tomografías, simples, reconstrucción o en 3D. En caso de lesiones más específicas.

En las fracturas del escafoides, suelen pasar desapercibidas, ya que la mayoría de las veces el médico se concentra en la muñeca (en relación al radio y cubito), omitiendo el escafoides. Por lo que el dolor persistente en una zona específica que es en la tabaquera anatómica. Por lo que hay que hacer proyecciones radiológicas especiales para éste hueso. En los trazos simples de fractura con una simple inmovilización por 4 a 6 semanas es suficiente para su tratamiento. En varias oportunidades a pesar de presentar un trazo simple de fractura éste hueso presenta una particular en su vascularización, por lo que el porcentaje de complicaciones es un poco más frecuente que cualquier otro hueso (pseudoartrosis, necrosis, etc).

Fractura del escafoides manejado quirúrgicamente.

Las lesiones ligamentarias del carpo son de igual importancia para la detección y posterior tratamiento apropiado, ya que si no se detectan puede presentar mucho dolor y limitación al paciente, acarreando la disfunción en la mano por no haber detectado a tiempo la lesión en el paciente.

Lesión ligamentaria por traumatismo al caer sobre la mano (arquero de fútbol), se evidencia el aumento del espacio entre los huesos del carpo.

Lo importante en el manejo quirúrgico de las lesiones del carpo, es tratar de alinear los huesos, para que los lados articulares permanezcan relacionandose unos con los otros, ya que su función es en conjunto y no de manera individual, contribuyendo en todos los movimientos de la mano. Unas de las secuelas en las lesiones del hueso del carpo, es el dolor crónico, por lo que en algunos casos nos vemos en la necesidad de artrodesar la articulación (unir un hueso con otro de manera quirúrgica limitando su movilidad, pero elimina o disminuye el dolor).

9.2 METACARPO Y FALANGES.

Es la parte de la mano que se caracteriza por ser huesos largos que se articulan uno con otro, para hacer un movimiento de visagra, cuyo objetivo principal es en el agarre de las cosas. Cada uno de los metacarpos (son los que estan en contacto con los huesos del carpo) se denominan del uno al cinco, según dónde se encuentren en la mano. Las falanges son los huesos que se articulan con los metacarpos y son cinco (pulgar, índice, medio, anular y meñique). Cada falange presenta tres huesos (próximal, medio y distal). El pulgar es diferente por estar opuesto a los demás, presenta sólo dos falanges y es el principal en el momento de realizar la pinza, en el agarre de las cosas.

La mayoría de las fracturas en los metacarpianos y las falanges, lo principal que hay que restablecer es la alineación, acortamiento y rotación, ya que si no se logra ésto, la limitación es notoria en el momento de las funciones de nuestra mano. Cuando consolida de una manera no adecuada el hueso, en cuanto a la angulación y rotación, se denomina consolidación viciosa, siendo una secuela de un tratamiento fallido.

Consolidación viciosa de la falange proximal del pulgar por fractura no tratada de manera adecuada en otra institución (paciente masculino de 30 años). Imposibilidad para la pinza fina en el momento de agarrar las cosas.

Corrección con técnica mínima invasiva, osteotomía y colocación de míni fijador. Resultado satisfactorio a los 3 meses de la cirugía, no limitación para la pinza

Rx con consolidación de la corrección una vez retirado el fijador externo.

La fractura que presente criterio quirúrgico dependerá del tipo del trazo, inestabilidad, acortamiento, angulación y rotación del hueso.

Paciente con fractura en la base del primer metacarpo (fractura tipo Bennet), se manejo de manera conservadora, yeso especial. Consolidación a las 10 semanas. Resultado favorable, no limitación, ni secuelas.

Fractura del cuarto metacarpo derecho, con angulación y acortamiento, se realizó manejo quirúrgico. Mini fragmentos. Resultado satisfactorio recuperando la anatomía.

Paciente con fractura en segundo, tercero y cuarto metacarpo, al estar trabajando en prensa.

Uso de fluoroscopio o arco en C.

Realizamos mínima invasiva con clavillos centromedular. Reducción y fijación aceptable.

Otra fractura muy frecuente es la fractura del “Boxeador”. En la que se debe su nombre porque se describe al realizar un golpe con el puño a un objeto contundente, cuyo hueso afectado es el quinto metacarpiano.

Mecanismo de la fractura del “boxeador”. Fractura del quinto metacarpiano.

Paciente femenina practicadora de Box, presentó traumatismo al golpear objeto contundente, presentando fractura del quinto metacarpiano.

Se realiza manejo quirúrgico reducción abierta y minima osteosíntesis, logrando reducción anatómica y estabilidad de la fractura. Evoución satisfactoria con recuperación de sus actividades cotidianas a los tres meses de la cirugía.

En caso de luxaciones inter falangicas o metacarpo falangicas, que son muy comunes, el manejo radica en la reducción inmediata de la luxación, colocación de hielo (terapia térmica) y la inmovilización, en la que realizamos en cierto tiempo terapia de rehailitación inmediata y progresiva, para la pronta recuperación.

Secuencia en una luxación interfalangica, jugador de beisbol. Reducción de la luxación, terapia térmica, inmovilización y rehabilitación inmediata progresiva. (Manejo general en fracturas). Evolución satisfactoria a los dos meses de la lesión.

Casos Clínicos.