En esta parte comentaremos lo que consideramos más relevante para nuestros pacientes en general, en lo referente al paciente politraumatizado. Es la primera causa de muerte en los menores de 45 años, cuarta causa de muerte en general. Es el resultado de lesiones por alta energía (la mayoría por accidente de tránsito y en la actualidad el aumento de la practica en deportes extremos), siendo la causa en muchas oportunidades la imprudencia del paciente ( alcohol, drogas, sueño, uso del celular principalmente mensajes de texto, etc).

Un paciente politraumatizado se refiere al paciente que presenta dos o más lesiones simultáneas en varias regiones del cuerpo o sistema orgánico con consecuentes trastornos sistémicos en la función y pone en peligro la vida. El paciente policontundido presenta lesiones simultáneas en varias regiones del cuerpo, pero no presenta consecuentes trastornos sistémicos en la función ni pone en peligro la vida. El polifracturado se refiere a dos o más fracturas, puede o no presentar consecuentes trastornos sistémicos en la función, al igual que puede o no poner en peligro la vida del paciente. Estos son conceptos que manejamos con frecuencia y es importante que el paciente y todos los que están en el entorno del paciente lo conozcan, ya que de aquí empieza el manejo del paciente.

En el paciente politraumatizado nos es muy útil algunas escalas de valoración como es el ISS (Injury Severe Score), en la que nos permite el manejo del paciente de manera inicial, subsecuente, pronóstico y seguimiento entre otros. Objetivamente el paciente politraumatizado presenta 17 o más puntos al evaluarlo por éste Score. Esto quiere decir que ya existe un protocolo de manejo que normalmente nosotros cumplimos y ejecutamos, con el objetivo de brindarle al paciente politraumatizado el mejor resultado posible. Primero partimos en resguardar la vida y posteriormente la función.

Manejamos un equipo multidisciplinario (cirujano, neurocirujano, internista, intensivista, pediatra, neurólogo, etc), en la cual realizamos el manejo desde que el paciente se encuentra en nuestra unidad hospitalaria.

La fase de mortalidad de éste tipo de paciente siempre está latente, de ahí lo importante es sacarlo de esa fase con el manejo y tratamiento adecuado. En las primeras 24 horas se debe a: Sangrado de grandes vasos, trauma de cráneo severa, trauma abdominal, trauma torácica, laceración cardíaca. Posteriormente por secuelas del trauma de cráneo (hematomas epidural, subdural, etc), hemo neumotórax, hematoma retroperitoneal, abdomen agudo quirúrgico (lesión hepática, renal, vísceras, etc), fractura de pélvis. En la última etapa del politraumatizado estando en terapía intensiva después de las 48 a 72 horas está la sépsis, falla orgánica múltiple, embolismo graso, etc.

Para evitar todas éstas complicaciones o disminuir todos éstos riesgos que aumentan la mortalidad en el paciente, es que un paciente politraumatizado con fracturas múltiples realizamos el manejo inicial que es la fijación externa. La fijación Externa su objetivo es brindarle estabilidad a las fracturas y en segundo lugar la parte funcional (es decir una reducción adecuada es secundaria en ésta etapa), al realizarse éste procedimiento en las primeras 24 horas (puede ser en conjunto con otro procedimiento quirúrgico como procedimiento en cráneo o abdomen, que ponga el riesgo la vida del paciente) reduce de manera importante la mortalidad en el paciente, ayudándolo a estabilizarlo (disminuye el riesgo de sangrado, tromboembolismo graso, etc), además de facilitar la movilidad del paciente en el área de terapia intensiva (reduce posibilidad de infección respiratoria, úlceras, escáras, etc).

En algunos casos con traumatismo torácico se asocia el pulmón de trauma (patología que ocurre en el pulmón desencadenado por el traumatismo), en la que la movilización del paciente, agregado al tratamiento adecuado en terapia intensiva disminuye los comorbidos asociados.

Paciente politraumatizado con fractura de pelvis y miembro pelvico derecho, con fijación temporal (fijadores externos), en terapia intensiva logrando estabilizar el paciente.

1.1 EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Estabilización temporal con fijador externo.

El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, por orden de prioridad de manera inmediata los objetivos son la vía aérea (tener acceso sin problemas para la oxigenación), respiración (oxigenación a los órganos vitales) y la circulación (vías permeable para reponer sangre pérdida). Normalmente nos manejamos con el protocolo de la ATLS ( Advanced Trauma Live Support ), una vez manejado éste protocolo de manera inmediata, nos enfocamos al control del daño, en promedio una fractura de pélvis (tipo C) presenta una pérdida de sangre aproximado entre 500cc a 2 ltrs), de aquí lo necesario en la estabilización de la pelvis de manera inmediata temporal; control del sangrado (reposición de líquidos y sangre perdida), descompresión de las cavidades del cuerpo (solución de hemo neumotórax, hematomas retroperitoneales, abdomen agudo, hematoma en el cerebro, etc), estabilización de fracturas de menor importancia de manera temporal (fijación externa). Según el caso la necesidad de mantener el paciente en cuidados intensivos, logrando estabilizar al paciente entre las primeras 72 horas.

La pérdida de sangre en paciente polifracturado se suman, teniendo presente la fracturas de huesos grandes (femur, humero, tibia) con un promedio de 300 a 600 cc por cada hueso y el agregado de la pérdida de sangre de los huesos medianos y pequeños en caso que se presente.

De manera inmediata entre las primeras 24 y 72 horas si el paciente se encuentra estable, se puede considerar resolver algunas fracturas de manera definitiva (osteosíntesis definitiva, clavo centro medular), todo dependerá de las condiciones del paciente y las lesiones agregadas, gravedad de las lesiones y compromiso de la vida en el paciente.

Paciente masculino politraumatizado de 45 años(polifracturado, fractura en femur derecho, y ambas tibias), se realizó manejo definitivo a las 24 horas del accidente. A los tres meses de la cirugía con marcha asistida con una muleta (aún en protocolo de rehabilitación).

En ésta etapa es importante las medidas necesarias para estar alerta en los signos de alarma de las eventualidades que se asocian en éste tipo de pacientes, como lo son:

* Trombo embolismos (embolismos de origen sanguíneo o grasos procedente del hueso).
* Estados de schock hipovolémico.
* Depresión del sistema inmunológico (actuación del sistema inmunológica ante un trauma).
* Acidosis (metabólica como respiratoria.
* Falla multisistémica (falla renal, cardíaca, pulmonar, inmunológica, etc).
* Rabdomiolísis (afectación enzimática del sistema múscular).
* Infección de vías aéreas, urinaria, sépsis, etc.
* Las Rx simples de pelvis son las que se deben realizar en el manejo de urgencias, según las condiciones del pacientes algunas proyecciones más específicas, en ésta etapa por las condiciones e inestabilidad del paciente no se recomiendan estudios que prolonguen el manejo inmediato del paciente (TAC, Resonancia, Angiografías, etc) ya que el tiempo inmediato es muy importante para salvar la vida del pacientes.

Tomamos en cuenta para un manejo más certero y con el mejor resultado documentado, el comportamiento del sistema inmunológico en el paciente politraumatizado y con lesiones pélvicas importantes, ya que se ha demostrado el comportamiento y reacción del sistema inmunológico en el tiempo relacionado con el trauma esto lo podemos resumir de la siguiente manera:

* Hablamos de ventana inmunológica de oportunidad, el momento de realizar el tratamiento definitivo ( con menos riegos de fracaso en cuanto a infección), ya que es el momento que el sistema inmunológico hace una pausa en su afán de enfrentar el trauma, por lo que los niveles de sustancias resultante de ésta acción e inmunosupresión del sistema inmunológico, aumentan el riesgo de infección en el momento de realizar una cirugía definitiva para la pelvis colocación de osteosíntesis.
* La primera ventana de oportunidad una vez llevado el accidente se realiza una fijación temporal con fijación externa (la prioridad es darle estabilidad y cerrar el arco posterior, no es necesaria una reducción adecuada), contribuyendo a estabilizar los signos vitales del paciente y disminuir el sangrado, es después de las 72 horas hasta el séptimo día.

Manejo inicial fijación externa temporal, estabilizando el paciente

En la primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos si el paciente está estable al tratamiento definitivo, osteosíntesis definitiva. Es importante que es una cirugía considerada cirugía mayor con una exigencia quirúrgica especializada, pérdida de sangre el cuál se debe estar preparado y eventos propios de la cirugía (reducción de la fractura, calidad del hueso, tipo de fractura órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).

Reducción y osteosíntesis definitiva en la primera ventana de oportunidad.

* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitiva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica)
* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.

La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.

Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de éstas lesiones como lo son, el nivel del acido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o incisión), se pude presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc.

Una vez realizado el manejo definitivo es importante el seguimiento y tener presente las diferente resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por afectaciones de raíces de la región lumbo sacra, principalmente de la quinta raíz y la primera sacra), afectación del anillo pélvico (variación anatómica en el momento de querer tener un embarazo), cirugías a posteriores, dolor residual, forma de caminar, asociación con fractura de acetábulo, falta de consolidación, pseudoartrosis, acortamiento de miembros pélvicos, claudicación y marcha inestable al caminar, etc.