Las fracturas expuestas son lesiones que involucran tanto el hueso como a los tejidos blandos circundantes, los objetivos del manejo prevenir la infección, lograr la consolidación de la fractura y restaurar la función.

Las fracturas expuestas habitualmente son el resultado de un mecanismo de alta energía, que involucran compromiso en el estado de salud del paciente, pueden estar asociados con lesiones de otros órganos (cráneo, tórax, abdomen, sangrado, etc), por lo que en la valoración inicial es importante descartar éste tipo de asociación. Nuestro objetivo de tratamiento está basado de manera secuencial en la conservación de la vida, conservación del miembro, prevención de la infección y conservación de la función. De aquí que nuestro manejo en general de paciente sigue los mismos principios de un paciente politraumatizado (ver manejo del politraumatizado).

En las fracturas expuestas tenemos diferente conducta según el grado en que se manifieste y el tiempo de evolución. La mayoría de fracturas expuestas menos de 8 horas podemos proponer manejo definitivo (aunque el riesgo de infección está presente pero en menos proporción), después de éste tiempo aumenta el riesgo de infección al colocar un implante de manera definitiva, por lo que el uso de la fijación externa temporal es lo recomendable. Hay que tener presente en una fractura expuesta el aumento del riesgo de las complicaciones como son: la infección, el retardo de consolidación, pseudoartrosis, secuestro óseo, osteomieltis, etc; entre mayor sea el grado de exposición mayor es el porcentaje de complicación.

Paciente masculino de 40 años presenta fractura expuesta de tibia Grado III, asociado a traumatismo de cráneo, con evolución de 15 horas de la lesión. Realizamos fijación externa temporal inmediata estabilización del paciente y manejo defiintivo a las 72 horas del accidente, con clavo centromedular de tibia.

Manejo definitivo con clavo centromedular de tibia

Paciente masculino con fractura expuesta de tibia Grado uno, con evolución de tres horas.

Manejo definitivo inmediato con técnica mínima invasiva MIPO. (ver en sección Mínima invasiva)

Las fracturas expuestas se clasifican en tres grados (Según Gustilo Y Anderson):

* Grado I. Presenta una herida menos de 1 centímetro, se acompaña de un trauma de baja a mediana energía, de adentro hacia fuera. El porcentaje de infección es menor. Habitualmente son trazos simples de fracturas.

* Grado II. Presenta herida mayor de 1 centímetro, moderado daños a tejidos blandos, fractura simple o de baja conminución. El porcentaje de infección es mayor que el anterior.

* Grado III. Herida con daño extenso a los tejidos blandos y estructuras neurovasculares. Índice alto de lesión, contaminación masiva, trazo de fractura complejas ( pérdida de hueso, conminución, etc). Esta se subdivide según mayor gravedad (no lo vamos a mencionar para simplicidad a nuestros lectores). Alto riesgo de infección, puede existir compromiso del miembro afectado (amputación), requiriendo múltiples cirugías, alto riesgo de complicación, lesiones y secuelas.

En el manejo inicial además de la fijación inmediata (puede ser temporal o definitiva según el caso), se acompaña con medidas para evitar una infección en base a los gérmenes más comunes (toxoide tetánico, antibiótico empírico para bacterias gram negativa, gram positiva y anaerobias). Según la complejidad de las lesiones asociadas manejamos un equipo multidisciplinario (cirujano plástico, neurocirujano, cirujano general, vascular, infectólogo, internista, etc). Es muy importante el entendimiento de la afectación del tipo de lesión en el paciente y los familiares del paciente, con el objetivo de los pasos en el manejo y tratamiento a realizar, pronóstico, cirugías subsecuentes, secuelas, complicaciones, etc; para lograr brindarle el mejor beneficio al paciente en el momento de enfrentar éste percance no calculado por el paciente que puede ser hasta devastador en muchos casos.

Casos Clínicos.

caso 1

caso 2

caso 3

caso 4

Paciente masculino de 56 años de edad que acude con nosotros por presentar, secuela de fractura expuesta (grado 3B) en la tibia izquierda por accidente con bala de escopeta al estar en cacería, presentando pérdida ósea e infección, con más de 2 días de evolución con imposibilidad para caminar.

Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Pierna izquierda con lesión en partes blandas y hueso fractura expuesta (tipo 3B de Gustiilo). Realizamos de manera inicial lavado quirúrgico estabilización temporal (fijación externa) antibiótico terapia regularización y retiro de tejido óseo afectado y destruido.

Realizamos transportación ósea para sustituir el defecto óseo y hacer funcional la pierna. Inicio al cuarto día de su llegada. Se evidencia pérdida ósea de aproximadamente 10 centímetros, se observan los rastros de los perdigones del accidente por bala de escopeta.

Secuencia de la transportación ósea hasta la trabeculación del hueso y característica normal del hueso. Resultado final con marcha independiente del paciente una vez retirado el sistema de transportación ósea. A los 7 meses del accidente

Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento

• Paciente masculino de 55 años con pérdida ósea en 4 metatarso pie derecho, por herida de arma de fuego (apróximadamente 4 cmtrs). Acude con nosotros a las 12 horas del accidente. Realizamos lavado quirúrgico y transportación ósea inmediata.

Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento

•Paciente masculino de 32 años de edad quien presentó caída en caballo, con fractura en la tibia derecha y exposición ósea de apróximadamente 3 cmtrs, 5 horas de evolución.

Fractura de tibia derecha expuesta (grado dos) en tercio medio con distal con trazos múltiples.

Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Realizamos de manera inmediata lavado exhaustivo esquema de antibiótico, toxoide tetánico y fijación definitiva con técnica Mínima Invasiva (MIPO)

Técnica MIPO, reducción de la fractura de manera cerrada (visión flouroscopica), resultado de la osteosíntesis (Rx Ap Y lateral) e incisiones realizadas en el procedimiento. Movilización a las 24 horas, apoyo parcial. Resultado a los dos meses de la cirugía, con arcos completos y marcha con bastón, en el momento del comienzo del retiro del mismo.

Para ver más de técnica mínima invasiva (MIPO) ir a mínima invasiva

• Paciente masculino de 40 años quien presentó accidente de tránsito (arrollado por vehículo automotor), presentando herida con exposición y pérdida del tejido óseo a nivel del femur derecho (aproximadamente 13 centímetros), conservando circulación y nervios, acude con nosotros para el tratamiento y conducta.

Fractura expuesta tipo 3B (según Gustilo).

Realizamos de manera inmediata lavado exaustivo, control de pérdida de sangre, estabilización inmediata temporal (fijación externa), esquema de antibiótico y toxoide tetánico. Posteriormente en la misma ventana inmunológica de oportunidad (5 días) se realiza compresión de la fractura (pérdida ósea) acortamiento de la pierna, asociado a elongación ósea inmediata.

Secuencia de la elongación ósea, de manera paralela consolidación progresiva de la fractura del femur (en el sitio en que había perdido el hueso 13 cmtrs). El paciente permanece hospitalizado por 3 semanas, control de la infección y funcionamiento del sistema de elongación y compresión.

En su control a los 4 meses, ya con cicatrización de las heridas, consolidación de la fractura, sin datos de infección y elongación de la pierna.

Secuencia de la elongación ósea y el resultado definitivo de la consolidación de la fractura

Paciente a los 5 meses de la cirugía,. con ambas piernas de la misma longitud, marcha con muletas, para la carga progresiva y trabeculación del hueso. Resultado final a los 7 meses de la cirugía, sin el aparato y marcha parcial con muletas.

). Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento