4.1 FRACTURAS DE LA CLAVICULA.

Las fracturas de clavicula representan apróximadamente el 5% de todas las fracturas. Este hueso presenta una función particular ya que no es afectado por fuerzas de carga, su función princial es como la de una transmisión entre el esqueleto axial y el hombro. Contribuyendo al movimiento del hombro y brazo. De igual manera la circulación es muy particular, siendo afectado en muchos casos cuando se realiza una disección muy amplia en el acto quirúrgico, dificultando la consolidación de la fractura, de igual manera esta muy vecino a partes vitales como lo son: los vasos provenientes de la carótida (sublcavios, carotida), plexo cervical, pleura y pulmones. La mayoría de las lesiones en la clavicula se producen por golpe indirecto debido a un impacto violento con el brazo ( caída en bicicleta, caer sobre el hombro al realizar un deporte, etc). En menos frecuencia golpes directos (traumatismo con objeto contundente, etc).

La clavícula permite bastante complacencia para su tratamiento, ya que cierto desplazamiento, angulación y acortamiento no afecta el funcionamiento del hueso. Esto explicaría el por qué las fracturas de clavicula con el manejo conservador el resultado es satisfactorio en la mayoría de los casos. Muchas veces está más afectado la parte estética que la funcional, ya que es más notorio su aspecto estético, por ser un hueso muy superficial a la piel y visible (más en las mujeres por el tipo de vestimenta empleada). En el caso de los deportistas de alta competencia el manejo es un poco más agresivo (la inclinación es más a la parte quirúrgica), ya que el rendimiento de alta competencia si puede estar afectado (pitcher de beIsball, basquetbolista, etc), de igual manera el tiempo de recuperación y una pronta rehabilitación para el pronto regreso de las actividades deportivas.

Paciente masculino de 28 años con fractura de clavicula izquierda, manejado de manera conservadora (inmovilización con cabestrillo), consolidación de la fractura a los 3 meses, inicio de movimientos y arcos

En la clavicula existen indicaciones relativas y absolutas para el manejo quirúrgico, ofreciendo ésta un mayor beneficio que el manejo conservador, en el tratamiento de las fracturas de clavicula:

Indicación relativa: Fracturas con tercer fragmento, fragmento óseo con riesgo de romper la piel (que se exponga), fractura bilateral de clavicula.

Indicación absoluta: Fracturas expuestas, fracturas con trazo multiple, hombro flotante (fractura en clavicula y humero, fractura en clavicula y escapula).

Hombros flotantes: foto de la izquierda fractura de clavicula y humero. Foto de la derecha fractura de clavicula y escapula.

En las indicaciones relativas para realizar un procedimiento quirúrgico es importante que el paciente entienda las ventajas, riesgos y complicaciones de un procedimiento quirúrgico, para la toma de la desición:

Ventajas: Estabilización y fijación de la fractura de manera inmediata, por el material de osteosíntesis, lo que permite el movimiento inmediato del brazo, una rehabilitación precoz, independencia en el paciente y una recuperación más pronta.

Desventajas: Riesgo de cualquier tipo de cirugía (anestesia, anafilaxis, lesión neurovascular, cicatrización de la herida, infección, etc). No consolidación de la fractura (retardo de consolidación o pseudoartrosis), rechazo de material, aflojamiento del material de osteosíntesis. Nueva cirugía para el retiro del material, una vez consolidada la fractura (necesaria en los niños, opcional en el adulto), entre otras.

En el manejo conservador no presenta los riesgo de una cirugía, pero presenta como desventaja: inmovilización prolongada, atrofia muscular, retraso en la rehabilitación, posturas incómodas para evitar el desplazamiento de la fractura, espera de la consolidación de la fractura (8 a 12 semanas aproximadamente) para iniciar la rehabilitación. En algunos casos en que la evolución de la fractura no está acorde al proceso de consolidación (pseudoartrosis), se requiere realizar un manejo quirúrgico a posterior.

4.2 LUXACIONES ACROMIO - CLAVICULAR.

Son llamadas Luxaciones Acromio-Claviculares, porque describe la articulación de dos hueso (la clavicula y el acromión), como toda articulación está formada de cápsula y ligamentos. A pesar de ser una articulación, tiene como característica presentar poco movimiento, debido a la función de la clavicula de ser de transmisión, contribuyendo de manera secundaria al movimiento del hombro y brazo.

Esta articulación presenta dos grupos de ligamento ligamentos acromioclaviculares y acromio cocarocideo, según al sitio de inserción en que se encuentra (hacia el acromión o a la apófisis coracoides).

Cuando hablamos de luxación es la disrupción en el contacto de un hueso con otro dentro de una articulación. Es decir ambos huesos que conforman la articulación pierden el contacto. Esto se logra por un mecanismo traumático, logrando romper la cápsula articular y ligamentos. En éste caso al romper o elongar ciertos tipos de ligamentos, dependerá el grado de luxación acromio-clavicular presente.

Es muy característica la clínica de una luxación en ésta articulación, ya que es notoria la asimetria entre el lado sano y el lado afectado, presentando el signo de “la tecla”, en la que asimila una tecla de piano, ya que existe prominencia de la clavicula, al estar roto el componente ligamentario y al hundirla se mueve hacia arriba.

Paciente con Luxación acromio-clavicular del lado izquierdo del paciente.

Tipos de Luxación acromioclavicular: Existen muchas clasificaciones de diferentes autores, nosotros usamos la más práctica, ya que nos permite determinar el tratamiento y el entendimiento al paciente de manera más sencilla. Se divide en tres grados:

Luxación Grado 1: En la que existe distención de los ligamentos sin ruptura completa de los mismo, el manejo es cien por ciento conservador, no hay inestabilidad. La inmovilización del hombro por 4 a 6 semanas es suficiente para su cicatrización

Luxación Grado 2: Los ligamentos acromioclaviculares y la cápsula articular están rotos, los ligamentos coracoclaviculares permanecen intactos. Presenta un ascenso de la clavicula y subluxación de menos del 50%. El manejo quirúrgico en éste caso es relativo, no hay una inestabilidad importante, la parte estética (protuberancia) es lo más destacado. La propuesta quirúrgica va depender de la actividad del paciente (se es más agresivo en el tratamiento en los pacientes con actividades deportivas de alta competencia, ya que puede disminuir el rendimiento deportivo en alta competencia)

Luxación Grado 3: Todos los ligamentos de la articulación están rotos, existe un ascenso de la clavicula importante (más de 1 centímetro en la RX), la inestablidad de la clavicula es notoria. El manejo no necesariamente es cien por ciento quirúrgico, aunque la inclinación es más quirúrgica por su inestabilidad, cambia un poco ésta apreciación por el tipo de función que tiene ésta articulación en el organismo, ya que su función es de transmisión. Por lo que el manejo conservador no se descarta, dependiendo de la exigencia del paciente, actividad laboral, actividad física, etc. Único dato que persiste es el aspecto cosmético ya que la prominencia ósea si es notoria. En los paciente deportistas la parte quirúrgica es mayormente contemplada, ya que permite una rehabilitación inmediata, recuperación pronta, reintegro a la actividad deportiva en menos tiempo y mantener la exigencia en el rendimiento en alta competencia.

Luxación Grado 3. Clinicamente prominencia de a clavicula del lado derecho del paciente, paciente manejado de manera conservadora, a las diez semanas de la lesión el paciente no presenta limitación importante, sólo se destaca la parte estética de la lesión (prominencia de la clavicula derecha).

En el manejo quirúrgico quirúrgico, lo indispensable es la reconstrucción ligamentaria, esto lo logramos con varios tipos de opciones quirúrgicas. Nuestra preferencia es el uso de dispositivos que reemplazan la función ligamentaria (como es el Tightrope), ya que permite una recuperación y fijación a corto plazo. Entre otros procedimientos que realizamos es la reconstrucción de los ligamentos y una fijación con mínima osteosintesis (clavillo centro medular)

Luxación acromio clavicular grado 3, manejada quirúrgicamente (Nuestra preferencia, dispositivo Thigtrope)

Luxación acromio clavicular Grado 3, manejada con reparación ligamentaria y fijación temporal con clavo centromedular ( se retira de los 2 a 3 meses de la cirugía).

Casos Clínicos.

caso 1

caso 2

caso 3

caso 4

Paciente masculino de 22 años quien presentó caida en moto, apoyándose sobre su miembro torácico derecho, presentando dolor, limitación importante, deformidad en clavicula derecha. En estudios Rx Se evidencia fractura de clavícula derecha multifragmentada.

Rx Ap de clavicula derecha, con fractura multifragmentaria.

Acude con nosotros realizando manejo quirúrgico, reducción abierta y osteosíntesis.

Rx post operatoria con aceptable reducción y estabilidad de la fractura, con sistema de placa de reconstrucción. Evolución satisfactoria, consolidación a las 8 semanas de la cirugía, rehabilitación temprana, uso de cabestrillo inicial. Movimientos aceptables a las 8 semanas de la cirugía no limitación del brazo y hombro

Paciente femenina de 34 años de edad quien presento caida en caballo, presentando traumatismo en hombro izquierdo, presentando deformidad, dolor y limitación funcional a nivel de clavicula izquierda, con protuberancia ósea a punto de romper la piel. Rx de clavicula izquierda observamos fractura de tercio distal de clavicula con fragmento óseo a punto de romper la piel.

Rx preoperatoria con fractura de clavicula izquierda fragmento ósea a punto de romper la piel, con lesión de ligamentos. Rx posterior de la cirugía donde le realizamos, enclavado centromedular percutáneo mínima insicion en la clavicula y reconstrucción de ligamentos. El clavo se retira a los 10 semanas de la cirugía. Resultado satisfactorio posterior de retirar el material, movilidad del brazo y hombro de manera aceptable a las 10 semanas de la cirugía

Paciente femenina de 45 años de edad quien presentó caída en bicicleta presentando traumatismo en hombro derecho, con raspaduras y deformidad a nivel de la articulación acromioclavicular (signo de la tecla), dolor y limitación funcional. Se realiza Rx evidenciando luxación Acromio clavicular Grado 3.

Exámen clínico con defornidad a nivel de la articulación acromio clavicular derecho (signo de la tecla). Rx evidenciando la luxación acromio clavicular grado 3.

Se propone realizar técnica mínima invasiva (M.I.S), y fijación reconstrucción ligamentaria con sistema tipo Tightrope

Técnica mínima invasiva uso de flourosocopio, sistema de fijación y reconstrucción tipo Tightrope. Rehabilitación inmediata a las 24 horas, evolución satisfactoria a los dos meses de la cirugía, no limitación e inicio de las actividades diarias.

• Paciente masculino de 63 años de edad quien presentó caída en escaleras, apoyandose sobre el brazo y codo izquierdo, presentando traumatismo indirecto en hombro izquierdo, resultando unadeformidad a nivel de la articulación acromioclavicular (signo de la tecla), dolor y limitación funcional. Se realiza Rx evidenciando luxación Acromio clavicular Grado 3.

Rx Ap de clavicula izquierda, con luxación acromio clavicular izquierda Grado 3. (Arriba)

Realizamos manejo quirúrgico, con la reconstrucción y fijación ligamentaria técnica mínima invasiva (M.I.S) (sistema tipo Tightrope).(Abajo)

Resultado post operatorio aceptable, rehabilitación inmediata. A las seis semanas de la cirugia, se evidencia no haber deformidad en la artiuclación con recuperación de la función del hombro de manera progresiva