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Las fracturas en ésta porción de la columna vertebral, se caracteriza por ser de alta energía, ya que como hemos explicado anteriormente la columna torácica está protegida en gran parte de “una jaula” de protección, que son las costillas. Estas lesiones si se llegan a producir estan acompañadas por su localización, con lesiones medulares (gran parte de la médula se encuentra en esta localización vertebral, paraplegías, parciales, permanentes, síndromes medulares etc.)
Pueden estar asociadas a lesiones de la pleura y pulmón, lesiones de grandes vasos etc. De aquí que el manejo especializado integral es de mucha importancia. No vamos a indagar en clasificaciones de las fracturas, ya que es área especializada, sólo mencionaremos algunos puntos que destacamos en nuestro manejo.
* Uso de la clasificación de la AO Spine (asociación de osteosintesis para la columna) para el manejo, tratamiento y protocolo de las fracturas.
* Manejo según ASIA (Asociación Americana para lesiones espinales traumáticas).
* Uso de la escala de Frankel (lesiones a nivel del sistema nervioso).
* El principio del efecto de las fuerzas sobre las fracturas (necesarias para el tratamiento).
* Valorar en la fractura y el tipo de paciente tipo de abordaje a realizar: anterior, posterior o ambos (riesgo beneficio).
* Equipo integral (médico internista, cirujano, terapia intensiva, rehabilitador etc).
* Uso apropiado del material a usar según el tipo de lesión, aporte y función en el momento de la lesión y posterior a ella.
* Soporte de estudios necesarios para la evaluación del problema (Tac, resonancia magnética, electromiografía, potenciales de evocados, Rx simples y especificas, uso de arco en c) y demás medios imprescindibles para la solución del problema.
* El entendimiento en conjunto con el paciente y familiares del tipo de lesión, los efectos en la estabilidad de la columna, tipo de cirugía y objetivo, riesgos (secuelas parciales y permanentes “en caso de presentarse”, su manejo y posibles soluciones), según la magnitud de la lesión.
El manejo de las fracturas vertebrales torácicas, es muy importante en las primeras 48 horas, además de detener el daño ocasionado por el traumatismo se debe evitar los daños secundarios a la lesión una vez establecido, para ésto es muy importante el control del daño, por lo que realizamos:
* La inmovilización temprana (inmovilización temporal)
* Estabilización médica. Manejo inmediato del paciente politraumatizado ATLS (advanced trauma life support), control de la vía aérea, acceso a las vías circulatoria, monitoreo de los signos vitales. Con lesión neurológica asociado al traumatismo torácico el inicio de medicamentos que limite el daño medular (comienzo del esquema nascis II), por la Nation Acute Spine Cord Inyuri Study, que actúa en la parte inhibidora en la peroxidación de los lípidos (cascada de la patología de daño medular)
* Restablecer la alineación vertebral.
* Descompresión del cordón vertebral.
* Estabilización de la columna. Procedimiento quirúrgico inmediato
* Control del daño, valoración de órganos asociados al trauma, cráneo, tórax, abdomen entre otros.
* Estado de schock medular (valoración de los reflejos que nos defina pronóstico de la lesión)
La evaluación radiográfica inicial, se hace énfasis en las proyecciones radiológicas que comprenden ap y lateral.
Rx simples columna vertebral torácica con fractura en T9
Estudio tomográfico (toma importancia en lesiones óseas, en lesiones discales no es específico).
Tomografía axial simple. Cortes coronales.
Tomografía en 3d, nos da una idea más exacta de la lesión en que nos enfrentamos. (fractura vertebral por aplastamiento.)
Resonancia magnética, cuando está asociado con lesión medular importante (valorar el tiempo en realizar dicho estudio con relación a la urgencia en el procedimiento quirúrgico lo más pronto posible).
La resonancia magnetica nos da una visión exacta del daño y compresión a nivel de la médula espinal.
Es importante mencionar que el traumatismo medular desencadena una cascada compleja de eventos bioquímicos (que no vamos a profundizar), al conocer éstos efectos el manejo consiste en evitar en lo más posible la hipoxia e isquemia en la médula espinal.
Para la evaluación de nuestros pacientes nos basamos en protocolos establecidos, entre los recursos que usamos tenemos:
* La clasificación de Frankel y Asia (American Spinal Inyury Association: a (lesión completa). b (lesión incompleta) existe función sensitiva pero no motora). c (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado y la mitad de los músculos tienen nivel menor de 3, no rebasa contra gravedad. d (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado, la mitad de los músculos tienen arriba de tres, rebasa la gravedad y parte contra resistencia. e función motora y sensitiva normal.
* Evaluación de dermatómos (nivel medular de afección).
* Conocimiento de los síndromes medulares: síndrome medular central, síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome de Brown Sequard.
* Clasificación de las fracturas:
Usamos la clasificación de la AO, en la columna se describe tres tipos: (solo mencionaremos los tipos no los subtipos):
tipo a (fracturas por compresión).
fractura por compresión Tipo A
tipo b. (lesiones disco ligamentaria). Afectación en un eje sagital.
fractura con afectación ligamentaria. Tipo B.
y tipo c (fractura y/o luxación con componente de afectación y desplazamiento en los dos ejes, efecto de fuerzas rotacionales.
Manejo quirúrgico.
Una vez decidido el manejo quirúrgico y haber pasado todo el protocolo de manejo, determinamos según el tipo de fractura la vía anterior, posterior o ambas. Cuando determinamos que hay que realizar los dos abordajes y osteosíntesis ( fracturas tipo b y la mayoria de las tipos c), nosotros preferimos en un mismo tiempo quirúrgico las dos vias.
En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el prequirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita (ver sección de nuestro equipo médico). Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de éstos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (provedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en éste tipo de procedimientos.
Control fluoroscopio necesario en el momento de la corporectomia e instrumentación
3.4.1 Casos Clínicos
Paciente masculino de 38 años, quien presentó caída de aproximadamente 8 metros, al estar escalando en montaña, refiere dolor en región de la espalda e imposibilidad para moverse y caminar. Refiere pérdida de la sensibilidad y debilidad en las piernas. En sus estudios encontramos fractura a nivel de T12-L1. Con aplastamiento fragmentación del cuerpo vertebral y fragmento óseo a nivel del canal medular. Una vez manejado por nuestra parte la urgencia (estabilidad del paciente, soporte vital, vía aérea, etc).
Se evidencia fractura nivel T12-L1. tipo A3.3.
Para recuperar estabilidad y altura vertebral. indicamos manejo quirúrgico, proponiendo vía anterior descompresión, y colocación de sistema de fijación de reemplazo vertebral, injerto óseo y placa de bajo contacto vertebral antero lateral, con el objetivo de neutralizar las cargas, recuperar la altura vertebral y estabilización.
Uso de fluoroscopio, visión en la vertebra afecta y colocación del sistema.
Rx control post quirúrgicas. Evidenciando recuperación de la altura y estabilización de la columna. Paciente a los 4 meses de la cirugía con recuperación progresiva de sus funciones y actividades. (Rehabilitación)
Paciente masculino de 60 años de edad, trabajador de ferrocarriles, presento traumatismo por accidente ferrocarrilero, presentando dolor en región de espalda alta, limitación para caminar y moverse. Encontramos fractura por aplastamiento a nivel torácico 8 e inestabilidad, con debilidad en miembros pelvicos y disminución de la sensibilidad (Frankel d).
Rx y tomografías donde se evidencia fractura tipo A2.3, con compresión a canal medular.
Se propone cirugía por vía anterior, toracotomía, con sistema de reemplazo vertebral e injerto óseo, y soporte con placa de fijación antero lateral de bajo contacto, con descompresión corporectomía nivel T8.
Resultado post operatorio, donde se evidencia sistema de fijación antero lateral, sistema de reemplazo vertebral y soporte con placa de fijación vertebral de bajo contacto. Posterior de la cirugía, inicio de rehabilitación temprana y recuperación de sus actividades progresiva
Paciente masculino de 32 años quien presentó accidente automotor, con lesión a nivel de columna torácica y fractura en tibia izquierda, debilidad para movimientos e imposibilidad para levantarse, Frankel tipo c. Realizamos estudios y valoración, encontrando fractura a nivel de vertebra T12 y fractura en tercio medio y próximal de la tibia izquierda.
Rx y tac, fractura nivel T12 con componente de las fuerzas de compresión, rotación y cizallamiento. Fractura tipo C.1.
Proponemos manejo quirúrgico de la columna vertebral y pierna derecha. Se realiza instrumentación posterior trans pedicular con fusión postero lateral. Tibia fijación con mínima invasiva (ver sección politrauma)
Resultados post quirúrgicos, con sistema de instrumentación transpedicular, con fijación postero lateral (colocación de matriz ósea). Resultado de recuperación del paciente a los 4 meses de todas las cirugías (simultáneas, columna y tibia). Rehabilitación inmediata, uso de bastón temporal.
Paciente masculino de 30 años, presentó caída de altura (alpinismo), con dolor limitación e imposibilidad para caminar, debilidad en miembros pélvicos, con lesión pulmonar. Manejo inmediato de las lesiones y soporte vital con equipo multidisciplinario.
Estudio tomografico, con fracturas de varias vertebras torácicas, T5.T6 y T7. Con evidencia del resultados de sobrecargas axiales, cizallamiento y de rotación, AO C2.
Una vez estabilizado el paciente y resuelta la parte pulmonar con sistema de drenaje tipo pleurobag, se procede a realizar sistema de fijación vertebral posterior multi niveles, con sistema transpedicular y ganchos, con fusión postero lateral e injerto oseo.
Resultado post quirúrgico aceptable, se evidencia en rx, con fijación postero lateral multi niveles. Paciente a los 4 meses de la cirugía con recuperación aceptable de sus funciones y actividades progresivas, en momento de dejar el bastón
Paciente femenina de 30 años, con accidente en deportes extremos (carreras en motos), presentando traumatismo de cráneo y lesión a nivel de columna torácica, con parálisis completa de los miembros inferiores. Permaneciendo en terapia intensiva con nuestro equipo multidisciplinario. Encontramos fractura con luxación a nivel de cuerpo torácico T9, con sección de la médula espinal (daño irreversible), con afección axial, rotación y cizallamiento (fractura tipo C, contusión pulmonar y hemotórax.
Estudios rx y tomografías simple y de reconstrucción, con evidencia de la complejidad de la lesión. Fractura luxación nivel T9 tipo C.
Una vez estabilizado sus signos vitales y condiciones, se propone procedimiento quirúrgico para estabilizar y reducir la fractura, ofreciendo mejor calidad de vida y reincorporarse a su nuevo estilo de vida lo más pronto. Se realiza instrumentación vía posterior con sistema transpedicular multiniveles y ganchos, con injerto óseo.
Resultado post operatorio aceptable, con recuperación del eje de la columna y una estabilización adecuada.
Paciente masculino de 62 años, con caída de más de 6 metros de altura al estar realizando reparaciones en su casa, presenta como antecedente consumo frecuente de alcohol y problemas de cirrosis hepática.Encontramos en sus estudios radiológicos, fracturas mútiples en segmentos torácico, vertebra 7, vertebra 9 y vertebra 11. Con dolor e imposibilidad para caminar y debilidad en miembros inferiores.
Rx y tomografía 3d con evidencia de fracturas multiples por compresión nivel T7-T9-t11.
Se propone por mala calidad ósea y tipo de fractura, instrumentación multisegmentaria transpedicular con fusión posterolateral, sistema para éste tipo de calidad ósea (aumentación tornillos canulados para cemento óseo permitiendo logrando una estabilidad primaria y disminuir la posibilidad de aflojamiento).
Resultados post operatorio adecuado, con sistema con aumentación, recuperación de la altura vertebral y recuperación del eje de la columna. Paciente con recuperación inmediata, inicio de deambulación y ejercicios precoz, marcha asistida con andadera