El proceso infeccioso en la columna vertebral es muy diverso, tratamos de explicar de manera simple, con el objetivo que al lector le sea fácil el entendimiento.

Este puede afectar directamente al disco vertebral (llamándose discitis) o al cuerpo vertebral tejido óseo (osteomielitis vertebral). Esta preferencia se debe principalmente en la rica irrigación vascular y linfática que tienen los discos y cuerpos vertebrales. Es muy importante las condiciones del sistema inmunológico (pacientes nefrópatas con diálisis renal la frecuencia de una discitis es mucho mayor que en los pacientes que no sean sometidos a éstos procedimientos), diabéticos, contacto con animales, estilo de vida, desnutrición, etc.

Podemos mencionar varios tipos de gérmenes, gram positivos, gram negativo (infecciones urinaria), anaeróbios, hongos, brucella y entre los más habituales es el micobacterium (tuberculosis vertebral o mal de pott).

Es muy importante el antecedente del paciente, infecciones repetitivas (urinarias, vías aéreas, piel, etc) que nos orienta en el diagnóstico diferencial, algunas zonas endémicas de tuberculosis, etc.

En cuanto al manejo de éstas enfermedades es llevado por nuestro equipo multidisciplinario (infectólogo, internista, epidemiólogo, ortopedista etc) una vez sometido al protocolo se determina el momento y el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar (vía anterior, vía posterior, decompresión, ambas vías, instrumentación, un tiempo o varios tiempos), el objetivo de la cirugía es descomprimir y estabilizar la columna vertebral, logrando conseguir el eje anatómico para ser sometido a las cargas normales de las fuerzas sobre la columna.

Concomitantemente con el tratamiento quirúrgico está el manejo con los diferentes antibióticos según la sensibiilidad que se manifieste; en infecciones agudas de origen bacteriano no está indicado la instrumentación, por la dificultad de exterminar el gérmen, ya que se protege en el implante (por no tener vascularización). Su indicación es en el período frío del proceso infeccioso. En el caso de la tuberculosis se puede instrumentar en la etapa aguda.

Entre el protocolo de manejo tenemos los diferentes estudios de laboratorio para realizar: hematología completa, fórmula blanca, vsg, proteína c reactiva, reacción en cadena polimerasa (tuberculosis), hemocultivo, exámen de esputo, PPD, etc. Estudios imagenológicos:

Gammagrafía con marcadores especiales (para infecciones bacteriana).

Radiografía y tac, con imagen muy característica de la tuberculosis, imagen bicóncava del disco hacia las plataformas del cuerpo vertebral.

Toma de biopsia en casos de hacer diagnóstico diferencial.

Manejo Quirurgico.

El abordaje quirúrgico técnicamente es muy parecido al que realizamos en las lesiones tumorales (sección 3.5). La diferencia es en el tipo de lesión infecciosa. Con discitis en fase aguda, no se recomienda la instrumentación por el tipo de gérmen, ya que éste se aferra al material de osteosíntesis y conlleva al fracaso del procedimiento quirúrgico (por riesgo de prevalecer o aumentar la infección). En el caso de la tuberculosis es diferente ya que en fase aguda si la compresión e inestabilidad es importante, la opción de la corporectomia e instrumentación es considerada.

Una vez valorado el caso en conjunto con el equipo multidisciplinario (infectólogo, cirujano, internista,etc), se decide el tratamiento quirúrgico, que en muchos casos pueden ser resueltos con uno o varios tiempos de cirugías (vía anterior, vía posterior, etc), uso de injerto óseo de cadáver, instrumentación especializada, apoyo de unidad de terapia intensiva post quirúrgica, transfusiones sanguineas, manejo infectológico inmediato, entre otros.

Tac con tuberculosis torácica, colocación del paciente en la sala operatoria

Absceso por tuberculosis, extracción y corporectomía vertebral.

Sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y colocación del sistema.

Resultado final radiológico, con el sistema completo de fijación y reemplazo vertebral, vía anterior.

El manejo quirúrgico en ésta patología es complejo, ya que inciden muchos factores, edad del paciente, condiciones nutricionales del paciente, enfermedades asociadas (diábetes, hipertensión, nefropatías, inmunosupresión, etc), localización de la lesión tuberculosa, pronóstico de vida, compresión al canal medular, tipo de inestabilidad, etc. Por lo que el seguimiento post operatorio es muy importante (tratamiento para la tuberculosis, rehabilitación y la reincorporación progresiva a las actividades cotidianas).

En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el prequirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita (ver sección de nuestro equipo médico). Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de éstos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (provedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en éste tipo de procedimientos.

3.6.1 Casos Clínicos

caso 1

caso 2

caso 3

Paciente femenina de 25 años de edad, quien cursa con dolor en región tóraco lumbar, con imposibilidad para caminar y pérdida de fuerza progresiva, al realizar estudios de laboratorios e imagenológicos, se detecta lesión a nivel lumbar con destrucción del cuerpo vertebral L3-L4. Con imagen subjetiva de tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott).

Estudios imagenológicos con lesión en vertebra L3-L4, compromiso a canal espinal. secundario a tuberculosis vertebral. Enfermedad de Pott.

Se programa para realizar corporectomía vía anterior L3-L4, biopsia, liberación, curetaje, colocación de sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver (dos niveles) y sístema con placa antero lateral. Previa valoración con nuestro equipo multidisciplinario.

Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Abordaje anterior, con lesión de dos vertebras sustancia caseosa (tuberculosis), preparación del sistema de reemplazo vertebral con injerto de cadáver.

Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Colocación del sistema de reemplazo vertebral, visión floruoscopica.

Rx post operatoria, con sistema de reemplazo vertebral, sustituyendo dos vertebras, con recuperación del eje de la columna y liberación de la compresión.

Deambulación a las 24 horas de la cirugía con ortésis de protección.

Con recuperación completa a los 5 meses de la cirugia

Paciente femenina de 69 años, quien refiere de seis meses de evolución dolor en espalda de manera importate y paulatinamente imposibilidad para caminar y disminución de las fuerzas en las piernas. Al realizar estudios se evidencia destrucción de vertebral torácica T8, compatible con TBC, como primer diagnóstico.

Se realiza procedimiento quirúrgico via anterior, previa valoración con equipo multidisciplinario (riesgos beneficios), corporectomía T8 y colocación de sistema de reemplazo vertebral fusión, sistema de placa anterior de bajo contacto. Biopsia. Posición y uso de floruosocopio.

Rx post operatorias, dónde se retiró la vertebra afecta T8, con sistema para reemplazo vertebral y placa anterior, logrando estabilidad en la vertebra y limitación de la enfermedad. Inicio de deambulación a as 48 horas de la cirugía con andador, mejoria de los síntomas, Ver paciente a las 8 semanas de la cirugía

Paciente femenina de 72 años, quien refiere de siete meses de evolución dolor en espalda que no cede con los analgésicos e imposibilidad para caminar con disminución de las fuerzas en las piernas. Al realizar estudios se evidencia destrucción de vertebral torácica T11-T12, compatible con TBC.

Estudios imagenológicos, rx, tac y resonancia con destrucción de vertebra T12 por TBC.

Se realiza cirugía con abordaje anterior corporectomía nivel T12 biopsia y colocación de sistema de reemplazo vertebral con injerto óseo y sistema de placa anterior, con artrodesis nivel T11 a L1.

Rx post operatorias, con sustitución de la vertebra afecta T12, sistema de reemplazo vertebral y placa anterior de bajo contacto nivel T11 a L1, con estabilidad, descompresión y recuperación del eje anatómico de la columna. Inicio de la rehabilitación y marcha asistida a las 48 horas de la cirugia. Paciente a las 8 semanas de operada, con mejoría de los síntomas y marcha con andador, con recuperación de las fuerzas en las piernas.