8. FRACTURA EN LA MUÑECA.

La muñeca es la articulación formada por el radio y cubito distal, que se articular con los huesos del carpo (primera línea como lo son hueso escafoide, semilunar y piramidal). La muñeca es una de las pocas articulaciones que tiene movimiento en los tres ejes (axial, coronal y sagital), de aquí la importancia en el momento de una fractura, mantener los parámetros necesarios en la articulación para que exista la menor afectación posible en la muñeca, logrando mantener dichos movimientos.

Huesos que conforman la muñeca.

De igual manera es importante mencionar que la muñeca presenta componentes de estabilidad como son los elementos ligamentarios y cápsula articular, en la que se pueden comprometer en una fractura (con menos frecuencia) o lesionarse sin existir fractura (lo más frecuente), por lo que se debe tomar en cuenta al existir un traumatismo en la muñeca.

Resonancia magnética con lesión ligamentaria (ligamento cubito carpiano y radio carpiano).

Inmovilización para lesiones ligamentarias.

Las fractura en los niños las comentamos en la sección ortopedia pediátrica fractura de muñeca.

En esta sección haremos más énfasis de las fracturas con criterios quirúrgicos. Ya que el manejo conservador consiste en la colocación de una inmovilización (o yeso) desde la muñeca hasta encima del codo (para neutralizar la pronosupinación del radio sobre el cubito), el tiempo de inmovilización es aproximadamente de 8 a 12 semanas (dependiendo de la edad del paciente y el tipo de trazo). En muchos casos de las cuatro a seis semanas cambiamos el yeso, a un yeso por debajo del codo, para iniciar la pronosupinación progresiva. Para ver más del manejo conservador favor ir a ortopedia pediátrica fracturas tratamiento

Yeso (inmoviización) braquio palmar (por encima del codo)

Posterior de cumplir 6 semanas, cambio de yeso por debajo del codo.

Uso de material fibra de vidrio con ventilación.

Las fracturas que están por fuera de la articulación (es decir que no la afectan), la podemos manejar (en un porcentaje elevado), sin cirugía. Sólo de manera conservadora como lo describimos:

Paciente femenina de 68 años de edad quien cursa con fractura de radio distal extra articular.

Se realizó reducción cerrada, bajo sedación y uso de flourosocopio, colocación de yeso braquiopalmar.

Yeso braquiopalmar. Por nueve semanas. Retiro del mismo, resultado aceptable. Manejo conservador sin cirugía.

Se puede usar cabestrillo, en la recuperación para descansar el brazo.

En nuestro protocolo de manejo los estudios imagenológicos forman parte para determinar el manejo. Al existir parámetros de medición y poder compararlos, con una radiografía de un paciente con afectación de éstos parámetros, podemos decidir la conducta si es quirúrgico o no es quirúrgico.

Entre éstos estudios tenemos las radiografías:

Ap y lateral de la muñeca .

Tomografía simple, reconstrucción o en 3D. En caso de querer indagar el tipo de fractura y lesión ósea.

Resonancia magnética, en caso de lesiones ligamentarias.

Algunos parámetros de medición que usamos al decidir el tratamiento.

El patrón de la fractura es otro factor a considerar en el manejo y pronóstico, sólo mencionaremos las clasificaciones que usamos, (no vamos a profundizar para no confundir a nuestros lectores). Clasificación de la AO (asociación internacional de osteosíntesis), que se basa con letras para describir el segmento (2.3 para hablar de la muñeca), en las letras A,B,C según el trazo, acompañado de números (1,2,3) para señalar la complejidad de la fractura. La clasificación de Frykman, que nos habla de 8 tipos, explicándonos el tipo de trazo el hueso comprometido y complejidad del mismo.

Los signos y síntomas son muy característicos, edema, deformidad y limitación funcional, nos habla de la posibilidad de una fractura en la muñeca, según la deformidad nos dice como fue el mecanismo y el desplazamiento de la fractura.

El mecanismo más frecuente es la extensión de la mano con la carga del cuerpo, oponiéndose el piso, funcionando como fuerzas antagonistas.

Manejo quirúrgico.

Nuestra preferencia en las fracturas de radio distal (muñeca) con criterios quirúrgicos (parcialmente articular o articular), es la técnica mínima invasiva (favor ver mínima invasiva muñeca), con el uso de la fijación externa con el sistema tipo penning y clavillos percutáneo, logrando reducir anatómicamente la fractura y dando estabilidad a la columna lateral y medial de la muñeca con sistema de cavillos descrito por Kapandghi, permitiendo inmediatamente de la cirugía la movilización de la muñeca de manera progresiva.

Dr Edgard López con el Dr Penning. Italia Verona. Fractura de muñeca.

Procedimiento mínima invasiva, uso de arco en C, reducción cerrada, colocación de sistema tipo Penning y movimiento a las 24 horas de la cirugía

Movimiento inmediato a las 24 horas y como parte de su rehabilitación progresiva la realización de algunas actividades, como el escribir.

Nuestra segunda opción de manejo es la reducción abierta y colocación de placa anatómica de bajo contacto. En algunos casos la usamos (pero vemos una recuperación más rápida con la técnica anterior, de ahí nuestra preferencia).

Fractura de radio (muñeca) parcialmente articular, resuelto con placa de osteosíntesis anatómica, abordaje anterior o palmar. Resultado satisfactorio.

8.1 CONSOLIDACION VICIOSA.

La consolidación “viciosa“, se denomina al consolidar una fractura de una forma no adecuada, en cuanto a los parámetros de longitud, angulación y rotación, resultando en la limitación en el movimiento de la articulación. La mayoría de las veces se debe a un manejo inadecuado, desplazamiento de la fractura cuando se realiza un manejo conservador, falla en la osteosíntesis, calidad ósea, tipo de fractura, etc.

Para brindarle mayor beneficio a la articulación se procede a realizar osteotomías correctivas, colocación de injerto óseo, elongación ósea, etc.

Consolidación viciosa, como secuela de fractura manejada con yeso, se evidencia acortamiento del angulo biestiloideo y desviación dorsal, que limita el movimiento.

Osteotomía correctora en angulo abierto, con colocación de injerto óseo. Se recupera la longitud y recuperación de la inclinación volar. Mejoría en el movimiento de la muñeca.

Casos Clínicos.