Conceptos básicos.

En las patologías del pie en el paciente pediátrico, mencionaremos las más comunes como los son el pie equino varo aducto o congénito, el pie plano, la polidactília y acortamiento congénito de los dedos. Existen variantes en cada una de éstas pero con la idea de no confundir a nuestros pacientes e interesados en el tema (de igual manera hay otros tipos de patologías en el pie pediátrico), sólo mencionaremos las básicas y más frecuentes.

Es muy importante en que éstas patologías se detecten lo más pronto posible (es decir recién nacido, lactante e inicio de la marcha), ya que el tratamiento y el manejo es de mejor pronóstico, por la capacidad de remodelación en el niño mientras menor sea su edad, a medida que el niño se desarrolla el pronóstico bueno disminuye y en el tratamiento quirúrgico se puede necesitar varias cirugías y más invasivas. De allí que es importante que los padres sean muy observadores en el momento de cambiar de ropa o asear a sus hijos, ya que se puede evitar varias situaciones prevenibles si se detectan a tiempo.

El protocolo una vez realizado la primera etapa (historia clínica y examen físico), se procede a realizar estudios radiográficos específico (según la presunción diagnóstica), el entendimiento por parte de los padres de la enfermedad, en que consiste el tratamiento, complicaciones, recidivas , opciones para enfrentarlas etc. Ya que los padres son parte importante en el tratamiento a realizar, para conseguir un resultado final satisfactorio

7.1 PIE EQUINO VARO ADUCTO (PEVA), CONGENITO O PIE ZAMBO:

Esta patología presenta diversos nombres, Pie equino varo aducto, describe las diferentes posiciones y actitudes del pie en los diferentes planos, su abreviación es P.E.V.A, otro nombre usado con frecuencia es el pie Zambo, Talipes o Bot. Es un defecto de nacimiento, en el que el pie se encuentra torcido o invertido hacia dentro y hacia abajo, semejando un palo de golf. Sin tratamiento, las personas afectadas frecuentemente aparentan caminar apoyados en sus tobillos. Es un defecto común de nacimiento, y ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 neonatos. Aproximadamente el 50% de los casos de pie equinovaro son bilaterales (o sea, sucede en ambos pies). La incidencia en varones es más o menos el doble que en mujeres.

El término Equino: por el parecido a la actitud de la pata del caballo (representándose en el tobillo del pie). El Varo: es el pie con torsión hacia la línea media del cuerpo (hacia adentro) principalmente del retropie. Aducto es la aproximación del pie a la línea media, realizado por el compromiso de las articulaciones del antepie.

El origen es multifactorial:

• Desconocida o idiopática 80 al 90%
• Mecánica (posición en el útero).
• Genética, acompañándose con otras patologías asociadas como espina bífida, etc.
• Detención del desarrollo y neuromuscular.

En cuanto al P.E.V.A como es una entidad complejas lo podemos clasificar:

* No tratados: Pies que no han sido corregidos.
* Recidivado: Pies en los que algún componente de la deformidad recidiva después de una corrección completa.
* Atípicos: Pies que no responden de manera convencional al tratamiento y en los que se necesita modificar el protocolo para obtener la corrección.
* Resistentes: Pies muy rígidos que no responden bien a la manipulación y enyesado.
* Sindrómico: Pies asociados a otras deformidades como artrogriposis o mielomeningoceles.

7.1.1 TRATAMIENTO.

Nuestra formación y manejo nos basamos en técnicas desde la parte conservadora, mínimo invasivo y por último cirugías más agresivas. Mantenemos la escuela del Dr Ignacio V. Ponseti y unos de sus ayudantes y colaboradores principales como el Dr José Morcuande, con sus adiestramientos, talleres y cursos. Por lo que nos mantenemos en la línea principal del Método Ponseti.

METODO DE PONSETI.

El método de Ponseti, creado por el Dr Ignacio Ponseti (Dr Morcuande colaborador; Dr Hugo Carrillo difusor en México), en la que consideramos el tratamiento más adecuado para ésta patología, por su menor grado de invasividad y eficacia demostrada; cuya base principal es la biología de la deformidad y la anatomía funcional del pie (visitar la página global-help. org). El manejo requiere de un conocimiento muy claro de la anatomía funcional del pie, entendimiento y dominio de la de la técnica (experiencia). Este método es más efectivo antes de los dos años, no teniendo un límite bien definido, ya que hemos tenido casos de éxito en pacientes hasta de 10 años. La técnica regular consiste de 4 a 5 yesos (en algunos casos según la deformidad podemos llegar hasta 6 yesos, no siendo lo habitual), con un período de una a dos semanas entre uno y otro, logrando ir corrigiendo la deformidad sobre los huesos que constituyen el antepié, medio pie y retropié de manera progresiva, hasta el último yeso dónde realizamos una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (cirugía ambulatoria mínima invasiva) para corregir lo último que es el equino, dónde éste lo dejamos entre 3 a 4 semanas. Posteriormente del último yeso se utiliza un tipo de férula especial (férula de Denis Brown) por 3 meses de manera estricta, al cumplir éste período se usará la férula únicamente en las noches hasta cumplir 3-4 años de edad. Es muy importante el entendimiento por parte de los padres del manejo de éste tipo de patología, para que el niño y ellos estén cómodos (signos de alarma, progresión, recidivas, etc). Con éste método logramos unos pies plantígrados, fuertes, flexibles, no dolorosos y sin callosidad, dando lugar a una vida normal. En caso de situaciones o patologías resistentes o asociadas, ésta técnica se combina con otras (transposición de tendón del tibial anterior, etc)

Resumen de la Técnica Ponseti que realizamos en un paciente con P.E.V.A.

7.1.2 CASOS CLINICOS.

caso 1

caso 2

caso 3

• Paciente femenina de 1 año de edad quien presenta deformidad en pie izquierdo (pie equino varo aducto P.E.V.A), tratado en una oportunidad con yesos de manera no correcta en otra unidad.

Exámen físico con deformidad del pie izquierdo.

Se maneja bajo la técnica de Ponseti, 4 yesos según técnica explicada y último yeso para corregir el equino con tenotomía percutánea.

Resultado final a los 3 meses de la cirugía percutánea del tendón de Aquiles. Marcha a los 6 meses de la cirugía

• Paciente femenina de 3 meses de nacida, es traída por sus padres por presentar deformidad en ambos pies. (Pie equino varo aducto bilateral).

Exámen físico con deformidad en ambos pies (P.E.V.A).

Se realiza técnica Ponseti.

Evolución de la técnica de Ponseti. Con resultado a los 2 meses del manejo y seguimiento a los 2 años de edad (última foto). Con pies funcionales y normales.

• Paciente femenina de 7 meses de nacida, es traída por sus padres por presentar deformidad en pie derecho, ya tratada en una oportunidad en otra institución con recidiva del mismo. (Pie equino varo aducto derecho).

Se realiza Técnica de Ponseti, ya que a pesar que fue tratado y presentó recidiva de la deformidad, al realizar el procedimiento de una manera adecuada el porcentaje de éxito es importante, explicándose a los padres, estando deacuerdo. (la técnica de Ponseti permite realizar varias veces el tratamiento en caso de recidivas)

Evolución de la técnica Ponseti.

Resultado final a los 3 meses del procedimiento.

Marcha adecuada en un pie plantígrado (normal para el apoyo)