2.2 Fracturas completas

Son aquellas que se presentan con menos frecuencia en los niños con un tejido óseo aún inmaduro, actúan cargas y fuerzas que logran romper las corticales del hueso, pueden ocurrir por mecanismo de mediano a alto impacto, éstas fracturas son más frecuentes a medidas que el hueso es más rico en contenido mineral del hueso y es directamente proporcional a medida que aumenta la edad de paciente pediátrico ( más de 13 años). Son muy inestables, dolor importante, edema, compromiso vascular, en algunos casos flictenas (ampulas). Según el caso pueden ser quirúrgicas o manejo conservador con yeso (reducción cerrada), lo describiremos en la sección 2.4 Tratamiento.

2.2.1 Consolidación de las fracturas.

El proceso de consolidación de la fractura en el niño, presenta las mismas etapas que en el adulto, la diferencia es en el tiempo (más corto) y la importante capacidad de remodelación que presentan los pacientes pediátricos, siendo éste mayor al tener menor edad. Lo importante de destacar en ésta sección es tener un conocimiento de lo que ocurre después en una fractura y los tiempos de recuperación.

Podemos mencionar tres períodos del proceso posterior a una fractura: Fase inflamatoria, Fase Reparativa y Fase de Remodelación.

Esta primera fase es inmediatamente después del evento traumático, puede durar hasta 48-72 horas. En ésta etapa la magnitud de la inflamación no es estandar en todos los pacientes, principalmente la característica y mecanismo de la fractura es diferente en todos los pacientes. De aquí es importante los signos de alarma al inmovilizar o manejar al paciente, para evitar un problema en la circulación sanguínea comprometiendo la extremidad afectada. Signos de alarma como son : cambios de coloración en el extremo distal de la fractura (pálidez, oscurecimiento etc), imposibilidad de mover los dedos del extremo afectado, pérdida de la sensibilidad, dolor que no cede con analgésicos y una vez inmovilizada la extremidad, cambio de temperatura en los dedos distales de la lesión, entre otros.

Esta segunda fase comienza desde la primera semana hasta la tercera o quinta semana después del evento traumático (cambia según la edad entre mayor edad aumenta y el tipo de fractura completa e incompleta, multifragmentaria etc), en ésta parte es dónde la potencialidad en el niño es muy significativa, células pluripotenciales se especializan en formadoras de hueso y en otras que son las que reabsorben el hueso, aquí hay un predominio importante de las células formadoras en proporción considerable. Se evidencia en los controles radiográficos formación de hueso redundante (hueso desorganizado). Existe una fase de transición entre el callo blando (en formación ) a un callo definitivo (consolidación de la fractura)

Esta última etapa puede empezar desde la cuarta semana y durar hasta 3 a 6 meses. Cuando empieza la remodelación es la formación del callo definitivo (promedio de 3 a 6 semanas en el niño), la remodelación sigue actuando a pesar de retirar el yeso y estar consolidada la fractura. Es la encargada de darle la calidad y forma definitiva al hueso, está predominada por las células que reabsorben el hueso, aquí la proporción de éstas céluas es dominante sobre las células formadoras de hueso. Su comportamiento en ésta etapa es dado por la aposición del hueso según líneas de tensión (carga sobre el hueso). En conclusión en el niño el tiempo de consolidación de una fractura es en promedio entre tres a seis semanas, según la edad del paciente y el tipo de fractura, en pacientes de más de 13 años puede aumentar el tiempo de consolidación dos a tres semanas más.

2.3 Epifisiolistesis.

Es la fractura y deslizamiento con afección en el cartílago de crecimiento del hueso, que es la zona dónde el hueso crece de manera progresiva en la etapa de infante, niño, preadolescente y adolescente, de aquí lo importante de determinarla y realizar un tratamiento adecuado. Una lesión en ésta zona no detectada o mal manejada, podría dejar al niño una deformidad residual en la etapa de adulto, que puede limitar sus actividades diarias o alguna actividad con exigencia deportiva. Siendo necesario cirugías correctivas tardías para disminuir su limitación.

En éstas lesiones usamos una clasificación de referencia que es la de Salter y Harris, que nos ayuda en el manejo y pronóstico, evitando en lo posible disminución de las secuelas en el pacientes pediátricos.

Tipo I

Estas en la mayoría de las veces son desapercibidas, esta acompañado de un perióstio delgado, la fuerza que actúa en la fractura es cizallante, afecta el cartílago de crecimiento en todo su espesor, puede existir desplazamiento y su manejo la mayoría es con reducción cerrada y colocación de yeso; en algunos casos amerita cirugía abierta y osteosíntesis.

Espifisiolistesis Tipo 1, en condilo medial del codo, con indicación quirúrgica, paciente de 7 años.

Tipo II

El trazo de la fractura afecta parte del cartílago de crecimiento y afección al hueso de metafisis próximal no afectando la articulación , es una de la más común, suele estar el periostio intacto, mayor frecuencia en pacientes mayores de los 10 años, la mayoría se resuelven con manejo conservador, reducción cerrada y colocación de yeso.

Tipo III

El trazo de fractura además que afecta el cartílago de crecimiento afecta la parte articular, la mayoría de éstas lesiones son quirúrgicas, reducción abierta y osteosíntesis.

Tipo IV

El trazo de fractura afecta el catílago de crecimiento, la articulación y el hueso de la metáfisis proximal, creando un triangulo de fractura. Estas presenta un porcentaje importante de secuela, si no es tratada correctamente, arresto fisiario, cierre prematuro del cartílago. La mayoría se trata con cirugía abierta, con material de osteosíntesis. Es la de peor pronóstico.

Tipo V

Las fuerzas que actúan en la fractura son de compresión sobre el cartílago de crecimiento, son difícil de diagnosticar, hay que realizar un minucioso examen físico y visualización de los estudios imagenológicos. El no ser manejado de manera adecuada puede traer secuelas irreversibles e importantes, al cerrarse el cartílago de crecimiento, de igual manera en algunos casos que se detectan y manejan pueden evolucionar con pronóstico reservado.

Secuela de una lesión fisiaria tipo 5