El ligamento cruzado posterior de igual manera que el ligamento cruzado anterior es importante entender la anatomía para la reconstrucción de los mismos. Son lesiones menos frecuentes (en relación al ligamento cruzado anterior) que acuden con inestabilidad de la rodilla a nuestro servicio. En un porcentaje mayor el diagnóstico lo realizamos por exámen físico minucioso, al igual que el mecanismo de lesión. No debe existir dudas en el momento de proponerle al paciente una reconstrucción de ligamento cruzado, ya que aquí es donde se demuestra la experiencia y la habilidad de parte del cirujano para enfrentar esta patología, el diagnóstico se debe realizar inicialmente con estos datos y luego se complementa con estudios imagenológicos como la resonancia magnetica (nunca debe ser al revés).

La mayoría de estas lesiones es con la siguiente cinemática. Esta cinemática es contraria a lo ocurrido al del ligamento cruzado anterior (ver lesión del ligamento cruzado anterior)

En nuestro servicio la mayor frecuencia acuden al practicar el soccer. De la misma manera éstas se pueden acompañar de lesiones meniscales agregadas, lo cual en la resolución quirúrgica tambien se debe resolver.

Las lesiones parciales sí producen inestabilidad hay que reconstruirlo, como insistimos la clínica es lo que predomina para determinar la conducta, en la mayoría de los casos la toma de decisión la hacemos en conjunto con la resonancia magnetica.

La resonancia magnetica nos permite definir la lesión y corraborar el diagnóstico inicial, realizado por el exámen fisico, clinica del paciente y mecanismo de lesión. En pacientes con actividad deportiva de alta competencia la resonancia la realizamos inmediatamente después del mecanismo de lesión, con inmovilización adecuada y tratamiento con crioterapia. El exámen físico de inestabilidad del ligamento cruzado posterior es muy preciso. Maniobra de cajón posterior positivo

Nuestro manejo quirúrgico en pacientes de alta competencia (si es positivo) es de 48 a 72 horas de la lesión una vez controlado el período inflamatorio. En pacientes que no son deportista de alta competencia el manejo quirúrgico se puede diferir hasta que el proceso inflamatorio haya pasado de 1 a 4 semanas.

Técnica.

Por excelencia la resolución la hacemos artroscópica, suelen acompañarse con lesiones de meniscos (comprende desde la regularización del menisco, uso de radiofrecuencia y rasurador, hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal). En pacientes deportistas preferimos la colocación de injerto de cadáver, técnica de doble banda y fijación con endobothon y tornillo interferencial, nuestra resolución rutinaria (biodegradables o de titanio, ver técnica en el cruzado anterior)

técnica de preparación del injerto de banco de hueso y tejido, manteniendo un grosor y longitud adecuada. (Nuestra preferencia en pacientes de alta competencia)

En otros pacientes que prefieren otras opciones en el injerto, usamos injerto del mismo paciente st4. (tendones de los isquiotibiales).

Lo diferente en la técnica de reconstrucción del cruzado posterior es en la elaboración del tunel tibial y femoral, por la ubicación anatómica del mismo, el abordaje es diferente, requiriendo el uso del arco en C para la colocación y ubicación del tunel tibial

Con la ayuda del arco en c, la importancia en la colocación de la guia tibial, señalando la ubicación ideal para la realización del tunel tibial y la relación con la arteria poplitea, ya que la posición es en la parte más posterior de la meseta tibial. Guia de protección en visión artroscópica.

Vision artroscópica en la realización del tunel femoral, el pasaje del endobothon e injerto para la sustitución del cruzado posterior. Se evidencia el cruzado posterior y anterior.

Casos Clínicos

caso 1

Paciente masculino de 26 años de edad jugador de rugbi, presenta traumatismo directo en rodilla izquierda al ser bloqueado por detrás, en rotación con apoyo sobre la pierna izquierda, dolor, edema, limitación funcional e inestabilidad de la rodilla. En protocolo de manejo en los pacientes de alto rendimiento el estudio imagenológico es en conjunto con el exámen fisico positivo

RMN con ruptura completa del ligamento cruzado posterior (señalado con la flecha). observamos inestabilidad de la rodilla en maniobras de la rodilla, con cajón posterior positivo.

Procedemos a las 72 horas, una vez controlado el proceso inflamatorio con inmovilización y crioterapia, reparación artroscópica, con injerto de cadáver.

visión artroscópica con ruptura de ligamento cruzado posterior, se evidencia el desgarro femoral del mismo, el cruzado anterior esta integro.

preparación del injerto de cadáver

uso de radiofrecuencia y luego realización del tunel tibial, con protector de guía para la artería poplítea.

preparación del tunel tibial y posteriormente pasaje del injerto de cadáver.

La estabilidad de la rodilla debe ser inmediata, como lo observamos posterior de la cirugía, buena estabilidad y no hay signo de cajón posterior

Inmediatamente a las 24 horas protocolo de rehabilitación, protección con uso de rodillera especial, con flexión de rodilla graduada según la fase de recuperación del paciente. Uso de muletas iniciales, 3 meses sólo bastón comienzo de natación y ejercicios dirigidos. Marcha independiente.

A los seis meses cumplido el protocolo de rehabilitación de manera rigurosa, se reincorpora a la alta competencia deportiva

rx post operatoria, donde se observa los medios de fijación y línea azul señalando corraborando la funcionalidad del injerto, no permitiendo desplazamientos patológicos del femur sobre la tibia (borde posterior del femur y tibia contínua).