Manejo de Paciente con Lesión Pelvica

2. MANEJO DE PACIENTE CON LESIÓN PELVICA.

Las fracturas de pelvis es el resultado de fuerzas externas de alta energía (accidentes de intensidad importante), consideradas de gravedad extrema, ya que puede comprometer la vida del paciente y se asocian con frecuencia con lesiones de otros órganos o sistemas vitales del cuerpo (cráneo, vía respiratoria, tórax, abdomen, sistema genito urinario, etc), de aquí el manejo inicial con nuestro equipo multidisciplinario (medicna de urgencias, internista, intensivista, neurocirujano, cirujano, pediatra, etc). Lo importante es entender el manejo inicial y dar prioridad según el sistema afectado que compromete la vida en el paciente. Las fracturas en la pelvis que aumentan la inestabilidad en el accidentado por ser condicionante de sangrado y contribuir a un schock hipovolémico (pérdida de sangre importante que disminuye en corto tiempo el volumen necesario mínimo para mantener el funcionamiento de los órganos vitales), son las fracturas con inestabilidad del arco posterior:

Fractura inestable de pelvis arco posterior (sacro).

No vamos a indagar en las clasificaciones, ya que puede producir confusión a nuestro lectores sólo mencionaremos lo básico; podemos mencionar dos tipos de clasificaciones en la que nos basamos en nuestro protocolo de manejo, seguimiento y resultado final: la clasificación de Tile (desde lo más símple hasta lo más complejo) tipo A (no hay inestabilidad en los planos), tipo B (inestabilidad en el plano horizontal) y la tipo c ( en la que hay inestabilidad en el plano horizontal, vertical y rotacional), es importante mencionar que en cada una de ellas hay subtipos. La otra clasificación es de la Asociación internacional de Osteosíntesis (AO), tiene el mismo principio que la anterior, pero su patrón es numérico señalando el tipo de hueso, grado de inestabilidad y el subtipo de fractura según compejidad.

Fractura Tile Tipo A:

(Sólo fractura sin inestabilidad)

Fractura Tile Tipo B:

(Inestabilidad en plano horizontal y puede presentar inestabilidad rotacional parcial, inestabilidad del arco anterior y parcial del posterior, representación de éste tipo son las lesiones en libro abierto “open book”

FracturasTile Tipo C:

(Presenta inestabilidad en los tres ejes, horizontal, vertical y rotacional. Hay inestabilidad completa del arco posterior (sacro e iliaco), son las que más compromete la vida del paciente de manera inmediata, está relacionado con el schock hipovolémico en el paciente en las primeras 12 horas del accidente).

2.1 EL MANEJO DE URGENCIAS

Estabilización temporal con fijador externo.

El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, por orden de prioridad de manera inmediata los objetivos son la vía aérea (tener acceso sin problemas para la oxigenación), respiración (oxigenación a los órganos vitales) y la circulación (vías permeable para reponer sangre pérdida). Normalmente nos manejamos con el protocolo de la ATLS ( Advanced Trauma Live Support ), una vez manejado éste protocolo de manera inmediata, nos enfocamos al control del daño, en promedio una fractura de pélvis (tipo C) presenta una pérdida de sangre apróximado entre 500 a 2 ltrs), de aquí lo necesario en la estabilización de la pelvis de manera temporal inmediata; control del sangrado (reposición de líquidos y sangre pérdida), descompresión de las cavidades del cuerpo (solución de hemo neumotórax, hematomas retroperitoneales, abdomen agudo, hematoma en el cerebro, etc), estabilización de fracturas de menor importancia de manera temporal. Según el caso la necesidad de mantener el paciente en cuidados intensivos, logrando estabilizar al paciente entre las primeras 72 horas.

En ésta etapa es importante las medidas necesarias para estar alerta en los signos de alarma de las eventualidades que se asocian en éste tipo de pacientes, como lo son:

*Trombo embolismos (embolismos de orígen sanguíneo o grasos procedente del hueso).
*Estados de schock hipovolémico.
*Depresión del sistema inmunológico (actuación del sistema inmunológica ante un trauma).
*Acidósis (metabólica como respiratoria.)
*Falla multisistémica (falla renal, cardíaca, pulmonar, inmunológica, etc).
*Rabdomiolísis (afectación enzimática del sistema muscular).
*Infección de vías aéreas, urinaria, sépsis, etc.
*Las Rx simples de pelvis son las que se deben realizar en el manejo de urgencias, según las condiciones del pacientes algunas proyecciones más específicas, en ésta etapa por las condiciones e inestabilidad del paciente no se recomiendan estudios que prolonguen el manejo inmediato del paciente (TAC, Resonancia, Angiografías, etc) ya que el tiempo inmediato es muy importante para salvar la vida del pacientes.

Tomamos en cuenta para un manejo más certero y con el mejor resultado documentado, el comportamiento del sistema inmunológico en el paciente politraumatizado y con lesiones pélvicas importantes, ya que se ha demostrado el comportamiento y reacción del sistema inmunológico en el tiempo relacionado con el trauma, ésto lo podemos resumir de la siguiente manera:

* Hablamos de ventana inmunológica de oportunidad, el momento de realizar el tratamiento definitivo ( con menos riegos de fracaso en cuanto a infección), ya que es el momento que el sistema inmunológico hace una pausa en su afán de enfrentar el trauma, por lo que los niveles de sustancias resultante de ésta acción e inmunosupresión del sistema inmunológico, aumentan el riesgo de infección en el momento de realizar una cirugía definitiva para la pelvis colocación de osteosíntesis.

* La primera ventana de oportunidad. Una vez llevado el accidente se realiza una fijación temporal con fijación externa (la prioridad es darle estabilidad y cerrar el arco posterior, no es necesaria una reducción adecuada), contribuyendo a estabilizar los signos vitales del paciente y disminuir el sangrado, es después de las 72 horas hasta el séptimo día.

Manejo inicial fijación externa temporal, estabilizando el paciente

* En la primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos si el paciente está estable al tratamiento definitvo, osteosíntesis definitiva. Es importante que es una cirugía considerada cirugía mayor con una exigencia quirúrgica expecializada, pérdida de sangre el cuál se debe estar preparado y eventos propios de la cirugía (reducción de la fractura, cálidad del hueso, tipo de fractura órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).

Reducción y osteosíntesis definitiva en la primera ventana de oportunidad.

* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica).
* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.

La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.

Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de éstas lesiones como lo son, el nivel del acido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o insición), se pude presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc. Este patrón característico se denomina signo o síndrome de Morel-Lavelle (el cual realizamos un manejo especializado según la intensidad y evolución del mismo), es necesario el equipo multidisciplinario con cirujano general y plástico, para enfrentar éste tipo de complicaciones.

Patología del Morel-Lavalle.

Una vez realizado el manejo definitvo es importante el seguimiento y tener presente las diferente resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por afectaciones de raíces de la región lumbo sacra, principalmente de la quinta raíz y la primera sacra), afectación del anillo pélvico (variación anatómica en el momento de querer tener un embarazo), cirugías a posteriores, dolor residual, forma de caminar, asociación con fractura de acetábulo, falta de consolidación, pseudoartrosis, acortamiento de miembros pélvicos, claudicación y marcha inestable al caminar, etc.

2.2 EL MANEJO DEFINITVO.

Una vez estabilizado el paciente, haber realizado el control de daños y tener la ventana inmunológica de oportunidad (promedio después de las 72 horas hasta el 7 día), procedemos al retiro del fijador externo (inmovilización temporal) y lo sustituimos con la osteosíntesis definitiva. Para éste tipo de procedimiento que es considerada una cirugía mayor, es muy importante tener lo necesario para resolver cualquier tipo de situación o percance (sangre, concentrado plaquetario, etc), unidad de terapia intensiva, cuidados intermedios, entre otras. En la osteosíntesis definitiva es muy importante el conocimiento de la anatomía, la ubicación tridimensional y el entendimiento de la personalidad de la fractura, la resultante de las fuerzas extrínsicas que actuaron sobre la fractura, con el objetivo de neutralizarlas y corregirlas, para obtener un resultado favorable para el paciente, lográndo el retorno a sus actividades básicas y según la evolución a una exigencia mayor (actividades recreativas, deportivas, etc).

El protocolo de manejo para el tratamiento definitivo comprende estudios imagenológicos especializados, con el objetivo de descifrar el tipo de fractura y afectación del anillo pélvico, al igual que los datos de inestabilidad que pueden afectar en algunos o todos los ejes de la pelvis (tres ejes ).

Estudios imagenológicos:

-Rx simples AP.

-Rx de entrada y salida de pelvis (inlet view-outlet view).

Rx Alar y Obturatriz. (Oblicuas).

Proyecciones más utiles en las fracturas de acetábulo, nos permite ver las paredes, columnas, techo y piso del acetabulo.

- Tomografía simple, reconstrucción y 3D.

- Otros estudios como la resonancia magnética en éstas lesiones pasan en segunda instancia (sólo en caso de lesiones asociadas, vasos, nervios, órganos, etc).

Una vez descifrado la personalidad de la fractura en la pelvis, es necesaria la ubicación de la fractura en el espacio (en los tres planos) la ubicación y conocimiento anatómico, ya que nos llegan muchos casos por el fracaso en la osteosíntesis, por el simple hecho de no entender la disposición anatómica de la lesión, no tener la experiencia y el desconocimiento en general de una cirugía de pelvis; es muy conocido el efecto o el “Síndrome Cristóbal Colón”, que no es más que una paródia del primer viaje de Cristóbal Colón a la América, en la que pensaban que estaban en la India. Es la similitud del cirujano al creer pensar en realizar una osteosíntesis en un sitio que realmente no era el necesario para tratar la fractura.

“Síndrome de Cristóbal Colón” osteosíntesis realizada en una fractura de pelvis (médico inexperto), en un sitio totalmente innecesario y que no aporta nada en resolver el tipo de fractura (ningún beneficio) es inminente una reintervención y un mayor riesgo quirúrgico.

La planificación preoperatoria para nosotros es muy importante, tener las opciones quirúrgicas necesarias para resolver alguna eventualidad (plan uno, dos y tres…). Vía de abordaje anterior, posterior o ambas (en un tiempo o en tiempos diferentes).

2.3 CASOS CLÍNICOS

caso 1

caso 2

caso 3

caso 4

caso 5

Paciente masculino de 42 años, quien presenta accidente automotor volcadura, presentando estado grave, con schock hipovolémico, traumatismo de cráneo y abdomen. Acude con nosotros aplicando el protocolo de manejo para estabilizar al paciente, en estudios realizados encontramos fractura de pelvis inestable tipo C según la clasificación de Tile. Una vez con estudios y tratamiento del trauma de cráneo y abdomen (equipo multidisciplinario neurocirujano, cirujano general e intensivista), se procede a estabilizar al paciente en las primeras 24 horas.

Estudios en la que nos permite ver la personalidad de la fractura, intestabilidad del arco posterior por luxación sacroiliaca izquierda (ruptura completa de los ligamentos anteriores y posteriores), ruptura de la sínfisis pubica, inestabilidad en los tres planos (horizontal, vertical y rotacional)

Manejo inmediato con fijación externa, estabilización y fijación temporal (control del daño), estabilización del paciente, reposición de líquidos, sangre, etc. Manejo de otras lesiones asociadas (cráneo y abdomen en éste caso), tratamiento de la contusión de cráneoy realización de laparatomía exploradora. Presentó lesión de las vías genito urinaria (ruptura del cordón espermático). Paciente con el apoyo de terapia intensiva (equipo multidisciplinario).

Una vez estable el paciente y tener el control de los daños, espera de la ventana inmunológica de oportunidad, se decide realizar el manejo definitivo a los 4 dias del accidente.

Rx post operatoria, con doble sistema de placa anterior para sínfisis pubica y dos placas para el arco posterior ( luxación sacroiliaca), resultado aceptable. Una vez estable la fractura y el paciente inicio de rehabilitación progresiva, sentarse, etc.

Rx antes de la cirugía y después de la cirugía.

Paciente a los 3 meses de la cirugía con recuperación de sus funciones de manera progresiva, marcha asistida con andador

Posteriormente a los 4 meses de la cirugía recuperación de las fuerzas y consolidación de las fracturas, marcha asistida con muletas

Resultado a los 6 meses de la cirugía, recuperación de todas sus funciones, marcha estable, resultado satisfactorio.

Paciente masculino de 48 años, quien presenta accidente al caerse de apróximadamente de más de 8 metros de altura, presentando traumatismo en región abdominal y pélvica. Se realiza protocolo de manejo inmediato las primeras 24 horas (equipo multidisciplinario).

Estudios radiográficos necesarios (Rx y TAC), con evidencia de fractura tipo C de Tile, luxación sacro iliaca derecha con fractura del hueso ilio púbico izquierdo y ruptura de la sínfis púbica. Inestablidad vertical, horizontal y rotacional.

Se realiza el manejo inmediato con fijación y estabilización temporal, fijación externa (control del daño)

Una vez estable el paciente y los riesgos de mortalidad han disminuidos, ventana de oportunidad inmunológica después del tercer día, se realiza el manejo definitivo. Osteosíntesis con doble placa de osteosíntesis para el arco posterior (sacro iliaco) y del lado contrario osteosíntesis con sistema de placa de reconstrucción larga para la fractura y cierre de la sínfisis pubica.

Rx post operatoria aceptable, rehabilitación inmediata. Resultado a los 4 meses de la cirugía, marcha con bastón, recuperción de la fuerzas y funciones.

Paciente femenina de 33 años, quien presentó caída al estar cabalgando en un caballo, posteriormente imposibilidad para ponerse de pie, dolor importante y limitación. Acude con nosotros realizando estudios y encontrando lesión a nivel de la pelvis, fractura tipo B de Tile (libro abierto), inestabilidad horizontal y rotacional. Apertura y ruptura del ligamento sacro iliaco anterior del derecho y ruptura de la sínfisis pubica. (Imagen parecida a un libro abierto).

Rx y TAC, se evidencia apertura de la sínfisis pubica de más de 3 centímetros. TAC con ruptura del ligamento sacro iliaco anterior derecho (comparativamente el izquierdo se observa íntegro). Inestabilidad horizontal y rotacional (Tile tipo B).

Se propone manejo quirúrgico, con técnica mínima invasiva a nivel de la articulación sacroiliaca, con reducción indirecta y colocación de sistema de tornillos percutáneos canulados. Y cierre la de sínfisis pubica con sistema de dos placa de reconstrucción.

Uso de mesa de reducción y fluoroscopio o arco en C, para la colocación de tornillos canulados con técnica mínima invasiva, en la articulación sacro iliaca.

Rx post operatoria (de entrada y salida. Inlet and outlet view), con resultado aceptable, inicio de la rehabilitación progresiva, marcha asistida con andadora los 3 meses de la cirugía para inicio de la marcha sólo con bastón al recuperar fuerza y equilibrio. Resultado aceptable.

Paciente masculino de 38 años quien presentó accidente en motocicleta en carrera de motos, presentando traumatismo de abdomen y pelvis, motivo en la cual acude con nosotros para su manejo integral. Paciente en estado inestable por shock hipovolémico (perdida de sangre, signos inestables) se realiza manejo de ATLS, equipo multidisciplinario, Rx simple de pelvis, con evidencia de fractura de pelvis con inestabilidad en los tres planos, horizontal, vertical y rotacional (tipo Tile C), se realiza manejo inmediato estabilización inmediata temporal con fijación externa. Se logra detener parte del sangrado (perdida estimada de sangre 1 litros), control de lesiones asociada abdomen agudo. Paciente es manejado en terapia intensiva, dónde se estabiliza al tercer día.

Estudios rx y tac, con fractura de pelvis, rama iliopubica, isquipubica derecha, ruptura de sínfisis pubica, lesión de articulación sacro iliaca izquierda dos ligamentos anterior y posterior, derecha pesión parcial del ligamento sacro iliaco anterior (Tipo 3 de Tile).

Manejo inmediato con estabilización temporal fijación externa. Al 4 día (ventana de oportunidad inunológica) se decide realizar osteosíntesis definitiva tornillos canulados percutáneos bilateral para la articulación sacro iliaca y osteosíntesos sistema de placa de reconstrucción iliaca púbica y reforzamiento de la articulación del pubis con placa anterior.

Fijación externa inmediata temporal.

Rx Post operatoria, con recuperación de la anatomía de la pelvis. Resultado aceptable, con rehabilitación inmediata progresiva, se consiguió marcha asistida con andador a los 4 meses de la cirugía, recuperación progresiva de sus funciones y fuerza

Paciente femenina de 46 años, quien presentó accidente en moto, con traumatismo en región pélvica, dolor e imposibilidad para ponerse de pie, asociado con traumatismo abdominal cerrado. Motivo en la cual acude con nosotros realizando el manejo multidisciplinario (cirujano e internista), una vez descartado problema agudo quirúrgico abdominal y la paciente estable, se define con estudios específicos el tipo de fractura de pelvis Rx y TAC, encontrando inestabilidad en dos planos (horizontal y rotacional) lesión del ligamento sacroiliaco anterior y ruptura con apertura de la sínfisis pubica. Tipo B de Tile (imágen en libro abierto, open book).

RX y TAC, con evidencia de apertura de sínfisis pubica y ruptura del ligamento sacro iliaco anterior izquierdo. (inestabilidad rotacional y horizontal)

Se propone manejo definitivo, osteosíntesis sistema de placa para la articulación sacro iliaca y sistema de doble placa para la sínfisis pubica.

Rx control post operatoria, con recuperación de la anatomía, resultado satisfactorio. Una vez estable inicia el paciente a sentarse y rehabilitación progresiva. Paciente con marcha estable e independiente a los 5 meses de la cirugía