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3. FRACTURA DE ACETABULO.

3.2 EL MANEJO EN DEFINITIVO


Una vez estabilizado el paciente, haber realizado el control de daños y tener la ventana inmunológica de oportunidad (promedio después de las 72 horas hasta el 7 día), procedemos al retiro del fijador externo (inmovilización temporal) y lo sustituimos con la osteosíntesis definitiva. Para éste tipo de procedimiento que es considerada una cirugía mayor, es muy importante tener lo necesario para resolver cualquier tipo de situación o percance (sangre, concentrado plaquetario, etc), unidad de terapia intensiva, cuidados intermedios, entre otras. En la osteosíntesis definitiva es muy importante el conocimiento de la anatomía, la ubicación tridimensional y el entendimiento de la personalidad de la fractura, la resultante de las fuerzas extrínsicas que actuaron sobre la fractura, con el objetivo de neutralizarlas y corregirlas, para obtener un resultado favorable para el paciente, logrando el retorno a sus actividades básicas y según la evolución a una exigencia mayor (actividades recreativas, deportivas, etc).

El protocolo de manejo para el tratamiento definitivo comprende estudios imagenológicos especializados, con el objetivo de descifrar el tipo de fractura y afectación del anillo pélvico, al igual que los datos de inestabilidad que pueden afectar en algunos o todos los ejes de la pelvis (tres ejes ).

Estudios imagenológicos:

Rx simples AP.


Rx Alar y Obturatriz. (Oblicuas).

Proyecciones más útiles en las fracturas de acetábulo, nos permite ver las paredes anterior, posterior, columnas anterior y posterior, techo y piso del acetabulo.


Tomografía simple, reconstrucción y 3D.

Otros estudios como la resonancia magnética en éstas lesiones pasan en segunda instancia (sólo en caso de lesiones asociadas, vasos, nervios, órganos, etc).


Una vez descifrado la personalidad de la fractura en la pelvis, es necesaria la ubicación de la fractura en el espacio (en los tres planos) la ubicación y conocimiento anatómico, ya que nos llegan muchos casos por el fracaso en la osteosíntesis, por el simple hecho de no entender la disposición anatómica de la lesión, no tener la experiencia y el desconocimiento en general de una cirugía de pelvis; es muy conocido el efecto o el “Síndrome Cristóbal Colón”, que no es más que una paródia del primer viaje de Cristóbal Colón a la América, en la que pensaban que estaban en la India. Es la similitud del cirujano al creer pensar en realizar una osteosíntesis en un sitio que realmente no era el necesario para tratar la fractura.


“Síndrome de Cristóbal Colón” osteosíntesis realizada en una fractura de pelvis (médico inexperto), en un sitio totalmente innecesario y que no aporta nada en resolver el tipo de fractura (ningún beneficio) es inminente una reintervención y un mayor riesgo quirúrgico.


La planificación preoperatoria para nosotros es muy importante, tener las opciones quirúrgicas necesarias para resolver alguna eventualidad (plan uno, dos y tres…). Vía de abordaje anterior, posterior o ambas (en un tiempo o en tiempos diferentes).

Planificación operatoria de una fractura de acetábulo.


Equipo necesario en la cirugía de acetábulo.


Luxación posterior de cadera, con fractura de pared posterior y ambas columnas (anterior y posterior). Con reducción inmediata en urgencias.


Realización inicial de la vía posterior (tipo Kocher), se evidencia fragmentos de la pared posterior del acetábulo, fácil luxación de la cabeza femoral y lesión de la cabeza femoral.




Maniobras de reducción y fijación con osteosíntesis. Con estabilidad de la cadera afectada


Rx post operatoria, una vez terminada las dos vías de abordaje quirúrgico posterior y anterior.



3.3 CASOS CLINICOS

caso 1
caso 2
caso 3
caso 4
caso 5

Paciente masculino de 49 años, quien presentó caída en caballo, presentando traumatismo sobre la cadera izquierda, con dolor, limitación e imposibilidad para pararse. Acude con nosotros aplicando el protocolo de manejo para estabilizar al paciente, en estudios realizados encontramos fractura de acetábulo izquierdo, con compromiso de las dos columnas (anterior y posterior) y ambas paredes (anterior y posterior).

Se decide realizar reducción abierta y osteosíntesis en dos tiempos, primero abordaje anterior (ilio inguinal) para el manejo de la pared anterior y columna anterior (reducción y osteosíntesis)


Rx post operatoria del abordaje anterior, para manejo de columna y pared anterior del acetábulo.


En un segundo tiempo (al segundo día se realiza el abordaje quirúrgico posterior, para el manejo de la columna posterior y pared posterior.

Rx post operatoria, con el resultado de ambas vías, con resultado aceptable. Paciente con recuperación progresiva de sus funciones (rehabilitación), con marcha asistida bastón a los 5 meses de la cirugía.

Paciente masculino de 57 años, quien presenta accidente automotor, con traumatismo en región de cadera izquierda, con acortamiento rotación interna, aducción, dolor y limitación funcional. Se realizan estudios imagenológicos, encontrando luxación posterior de la cadera izquierda y fractura de la pared posterior del acetábulo.

Rx con luxación posterior de cadera izquierda y fractura de pared posterior del acetábulo. Se realiza reducción cerrada en quirófano bajo sedación de manera inmediata. Una vez reducida se completan los estudios.


TAC, demostrando la fractura de la pared posterior y fragmentos articulares.


Se realiza reducción abierta y osteosíntesis abordaje posterior (tipo Kocher).

Rx post operatorias en Ap, obturatriz y alar, con resultado satisfactorio. Paciente caminando con marcha estable y recuperación progresiva de sus funciones a los 4 meses de la cirugía.

Paciente masculino de 35 años, presentó accidente en moto con traumatismo en cadera izquierda, acortamiento importante, dolor y limitación funcional de cadera izquierda, se realizan estudios encontrando fractura de fondo acetabular con pared posterior (cabeza femoral protuida).

Se realizan maniobras de reducción en quirófano de urgencia y se deja con dispositivo de tracción. Terminando de realizar los estudios imagenológicos.



Una vez estabilizado el paciente se programa cirugía vía posterior (a las 48 horas del traumatismo) para reducción abierta y osteosíntesis.

Rx Post operatoria, con resultado aceptable. Paciente con protocolo de rehabilitación y marcha progresiva. Marcha independiente (dejando el bastón) a los 5 meses de la cirugía.

Paciente masculino de 50 años de edad presentó caída en andamio (más de 6 metros de altura), con traumatismo en miembro pelvico derecho, con acortamiento, dolor y limitación funcional. Se realizan estudios radiográficos y encontramos fractura de la columna y pared posterior del acetábulo.

Una vez estabilizado, procedemos a realizar manejo tratamiento quirúrgico, reducción abierta y osteosíntesis con abordaje posterior (tipo Kocher)

Resultado post operatorio aceptable. Recuperación del paciente de manera progresiva (protocolo de rehabilitación), marcha asistida con muleta a los 3 meses de la cirugía

Paciente masculino de 35 años, quien fue atendido por otro médico traumatólogo en otra institución, por presentar fractura de la pared posterior del acetábulo derecho, por accidente automotor. En su momento (hace 7 meses aproximadamente), le realizaron osteosíntesis insuficiente y en sitios inadecuados (Síndrome de Cristóbal Colón).

Rx iniciales cuando fue manejado hace 7 meses, osteosíntesis insuficiente y en lugar inadecuado (síndrome de Cristóbal Colón).

Acude con nosotros posteriormente por dolor y luxación de cadera derecha (inestabilidad), no poder caminar de hace más de 7 meses. Por lo que planteamos de manera inicial la reconstrucción de la pared posterior y estabilizar la cadera derecha.


Encontramos un daño importante de la cabeza femoral, al reconstruir la pared posterior colocamos injerto óseo, evitando la inestabilidad de la cadera.


Resultado post operatorio, logrando reconstruir la pared posterior y estabilizando la cadera, pero por los hallazgos encontrados (alta posibilidad de artrosis post traumática) sólo es como preámbulo para tener soporte óseo preparando la cadera para un protesis total de cadera no cementada, a corto o mediano plazo. Explicándole a el paciente y familiares.


El paciente acude con nosotros a control a los dos años, ya con dolor que no tolera en dicha cadera, evolucionando el daño que traía previamente a una artrosis post traumática.

Rx con datos de artrosis post traumática de cadera derecha.


Al tener consolidada la pared posterior (como soporte óseo, objetivo de la cirugía previa), se programa para la colocación de una prótesis de cadera total no cementada.

Colocación de injerto y prótesis de cadera total no cementada. Resultado satisfactorio, rehabilitación progresiva, marcha asistida con bastón a los 2 meses de la cirugía.