3.1 EL MANEJO EN URGENCIAS

Estabilización temporal con fijador externo.

El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, en los casos comentados previamente. Dónde se asocia con otras lesiones (abdomen, tórax, cráneo, fractura de pélvis inestables, etc), es el mismo protocolo que realizamos y mencionamos en la sección 2.1 Manejo del paciente con lesión pélvica, Manejo en Urgencias.

En las fracturas de acetábulo propiamente debemos destacar las luxaciones que se acompañan con dichas fracturas, en la que por el tipo de fractura se presenta una luxación de cadera, por la intensidad de las energías que actúan en la cadera, en el momento de presentarse el accidente (lesiones de alta intensidad), lo cual debemos resolver inmediatamente al acudir el paciente con nosotros y el único estudio que podemos necesitar o solicitar en ese momento es una Rx de cadera, con el objetivo de cortar el tiempo en resolver la urgencia que es la reducción de la luxación.

Luxación posterior de la cadera.

La mayoría de éstas lesiones son en accidentes automotores, dónde la cinemática se caracteriza por presentar un traumatismo sobre la rodilla y por transmisión de las energías que actúan sobre el femur, producen fuerzas de abajo hacia arriba y posteriores (fuerzas luxantes) logrando luxar la cabeza femoral del acetábulo (pudiendo estar acompañadas con fracturas). Por éste tipo de mecanismo la resultante es una luxación posterior.

La clínica del paciente es una pierna acortada y con rotación interna (como se ve en la foto), una vez estabilizado el paciente hay que realizar el procedimiento de reducción de la cadera (inmediatamente en quirófano bajo sedación). Indiferentemente el tipo de fractura (fracturas inestables, quirúrgicas, etc), una vez reducido hay que mantenerlo con sistema de tracción (Kit de tracción partes blandas o clavo supracondileo con tracción), mientras es el momento idóneo de realizar el abordaje quirúrgico necesario para el tipo de fractura. Para determinar ésto, se realizan diferentes estudios imagenológicos (una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable). En éste tipo de lesiones el elemento anatómico comprometido es el nervio ciático, por ser una luxación posterior. Por la cinemática del traumatismo, el nervio puede comprimirse, elongarse o romperse. Produciendo las diferentes lesiones nerviosas (neuropraxia, lesión completa o ruptura del mismo). De aquí es importante la reducción inmediata de éstas luxaciones.

Fractura Tipo G. Reducida. En espera del manejo definitivo.

Luxación anterior de la cadera.

Estas luxaciones son menos comunes, pero son más graves y delicadas, ya que por el tipo de luxación la cabeza femoral se dirige a la zona de la región inguinal, dónde está el paquete neurovascular femoral, por lo que su resolución debe ser inmediata, con el fin de evitar complicaciones, por lo delicado que es ésta zona vasculonerviosa.

La clínica del paciente en la pierna afectada es con separación y rotación externa (en posición de cuatro). Una vez estabilizado el paciente indiferentemente el tipo de fractura (fracturas inestables, quirúrgicas, etc) se somete a una reducción de la cadera en quirófano, bajo sedación. Una vez reducido hay que mantenerlo con sistema de tracción (Kit de tracción partes blandas o clavo supracondileo con tracción), mientras es el momento idóneo de realizar el abordaje quirúrgico necesario para el tipo de fractura

Para determinar ésto, se realizan diferentes estudios imagenológicos (una vez que el paciente esté estable hemodinàmicamente)

Reducción de luxacion anterior de cadera, como manejo inmediato.

Una vez reducido la luxación y estabilización del paciente, al igual que en la pelvis y los politraumatizados, tomamos en cuenta el comportamiento y respuesta del sistema inmunológico, con el objetivo de disminuir los riesgos y complicaciones en el momento de realizar el tratamiento definitivo (quirúrgico). Por lo que las ventanas de oportunidades inmunológicas las tomamos en cuenta : primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos (si el paciente está estable hemodinámicamente) al tratamiento definitivo, osteosíntesis definitiva. Es importante destacar que es considerada una cirugía mayor con una exigencia quirúrgica especializada, pérdida de sangre, eventos propios de la cirugía entre otras, el cuál se debe estar preparado (reducción de la fractura, calidad del hueso, tipo de fractura, órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).

* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitiva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica)

* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.

La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.

Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de éstas lesiones como lo son, el nivel del ácido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o incisión), se pude presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc. Este patrón característico se denomina signo o síndrome de Morel-Lavelle (el cual realizamos un manejo especializado según la intensidad y evolución del mismo), es necesario el equipo multidisciplinario con cirujano general y plástico, para enfrentar éste tipo de complicaciones.

Patología del Morel-Lavalle.

Una vez realizado el manejo definitivo es importante el seguimiento y tener presente las diferente resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por lesión del nervio ciático), necrosis de la cabeza femoral, artrosis post traumática inmediata, mediata o tardía, entre las más comunes.

Lesión importante del cartílago de la cabeza femoral y afección importante del acetábulo.