4.2. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS.

Las enfermedades degenerativas en éste segmento de la columna son muy frecuentes, ya que una de sus funciones principales es de soportar las fuerzas de carga que actuan en toda la columna vertebral, concentrándose en éste segmento. Como su nombre lo describe es un proceso que no se forma de la noche a la mañana, esto es progresivo y desencadena una cascada degenerativa, afectándose a nivel del colágeno discal, ligamentos y tejido óseo. En algunas personas tiene mayor frecuencia por predesposición genética, tipo de labor, lesiones traumáticas a repetición no perceptibles, etc. La discopatia es más frecuente en el adulto mayor (por encima de los 50 años) y excepcionalmente en adultos jóvenes pero por enfermedades predisponentes (artritis reumatoides, espondilitis anquilosante, enfermedades reumáticas, entre otras).
Entre las teorías que nos explicaría el ¿porqué? en éste segmento de la columna, tenemos la teoría de la evolución del hombre:

El hombre al pasar de caminar de cuatro patas a dos patas, aparecen una serie de esfuerzos y cargas en una zona que antes no lo habia, ya que al estar caminando en las cuatro extremidades existia mayor distribución de las cargas evitando que dichas cargas se concentre en un sólo lugar.

Al estar erguido el hombre, comienzan a existir una serie de movimientos rotacionales concentrados en un punto de la columna, que condiciona como mínimo un episodio de dolor en la espalda baja en nuestra vida, cómo lo representamos en éstas gráficas:

4.2.1 Enfermedad discal

Las enfermedades discales a nivel lumbar, son más frecuentes comparadas con los niveles cervicales y lumbares.

Se llama disco vertebral a una estructura semirrígida que separa y amortigua las cargas y esfuerzos en los cuerpos vertebrales (columna lumbar). Está integrada por un anillo fibroso y núcleo pulposo cuya función principal es distribuir las cargas entre las vertebras.

El disco vertebral lumbar en degeneración pierde parte de su espesor y se vuelve rígido, lo que hace que disminuya el espacio entre las vértebras. Pueden formarse espolones (osteofitos) alrededor del disco. También ocurren protrusiones y extrusiones (hernias) discales.

Los cambios degenerativos de la columna lumbar se producen en algunos casos después de traumatismos leves, moderados o graves; al igual que por traumatismos menores repetititvos.

La degeneración de los discos es un proceso normal del envejecimiento. El contenido de agua de estos elementos anatómicos disminuye con el paso de la edad y hace que se vuelvan rígidos. Cerca de 10% de los individuos que se encuentran a mediados del tercer decenio de la vida y casi 95% de los que tienen 65 años manifiestan signos de degeneración de disco vertebral De aquí lo importante es que hay patrones radiográficos detectables con estos cambios en la resonancia magnetica (disco negro) en que el paciente está asintomático o por el contrario si hay cierta sintomatología (liberación de sustancia químicas que generan dolor, no necesariamente problemas compresivos mecánicos) por lo que según el caso el objetivo es tratar la enfermedad según el nivel en que se encuentre desde el manejo no quirúrgico y una vez agotado éste, se propondra manejo quirúrgico si es necesario.

Observemos la imagen en resonancia magnética de una discopatia a nivel de L3-L4-L5-S1 , comparativamente se detecta el disco más oscuro que los demás, describiéndose en pérdida de las propiedades de ese disco y en algunos casos causante de dolor a nivel del cuello, contractura muscular refleja se puede acompañar. La mayoría de nuestro manejo en éstos casos es conservador, en caso de persistencia realizamos procedimientos de mínima invasión con terápia térmica discal.

Apreciemos algunas diferencias en las patologías discales:

Protusión discal. Debilidad del anillo fibrosos. La mayoría de pacientes acuden con nosotros con leve a moderada sintomatología, resolviéndose con tratamiento conservador (si persiste realizamos procedimientos de mínima invasión con terápia térmica discal.)

Hernia discal Debilidad mayor del anillo fibrosos y migración del núcleo pulposo. Puede cursar asintomática y/o sintomática, puede presentarse con mayor liberación de sustancias químicas que producen dolor y contractura muscular refleja y en algunos casos compresión a las raices nerviosas y canal espinal. Se operan entre el 10% a 15% de éstas, si fracasa el manejo conservador.

Extrusion discal. Ruptura completa del anillo fibroso, se expone el núcleo pulposo (ésta a su vez puede migrar), la mayoría son quirúrgicas.

4.2.1.1 Tratamiento

Describiremos algunos casos quirúrgicos de nuestro equipo médico, demostrando la resolución de ésta patología. Hacemos hincapié que el protocolo de manejo en la mayoría de éstas enfermedades lo iniciamos con el manejo conservador (no quirúrgico) integrado por medicina física y rehabilitación, los pocos casos que no tienen una respuesta favorable, pasamos a la siguiente fase que es el tratamiento quirúrgico (técnicas mínimas invasivas principalmente).

Técnicas percutáneas. mínima invasivas.

Es muy importante entender que hay procedimientos mínimamente invasivos, que calman la sintomatología (están en la pirámide de manejo del dolor) como la ozono terapia y otros que aparte de calmar la sintomatología si actuan a nivel de la patologia y ofrecen algunos cambios estructurales y bioquimicos en el disco (en la liberacion de sustancias que producen dolor) como la nucleolisis, núcleo electro térmica y nucleotomia percutánea. Otros que actuan en la anatomia directa como la disectomía (microdisectomia).

Ozono terapia. Se debe entender que es parte de un procedimiento para calmar el dolor (pertenece a las herramientas médicas para control del dolor) no produce un cambio estructural en la discopatia en general. Lamentablemente es muy usado para ofrecerle al paciente como sustituto en el manejo quirúrgico, “lo cual no es asi”. Hay que diferenciar la utilidad de éste recurso, cuando una patología tiene criterio quirúrgico no va hacer sustitutido por la ozonoterapía. El ozono lo utilizamos con frecuencia como procedimiento ambulatorio, con uso de fluoroscopio o en algunos casos como procedimiento en el consultorio, éste actua en la cascada del dolor. El ozono es un potente analgésico.

Radiofrecuencia. (nucleolísis) Lo utilizamos de manera frecuente en dolor causado por problemas discales (con indicación precisa), dolor fascetario etc. Habitualmente lo realizamos de manera ambulatoria, la radiofrecuencia sí actua a nivel bioquímico estructural, produciendo cambios estructurales en la enfermedad (actúa con efecto electro térmico en el núcleo pulposo, reduciendo su volumen y modificando el colágeno)

Microdisectomía.Cuando está indicada, realizamos la extracción parcial del disco, ofreciendo cambios estructurales y anatómicos en la patología discal. Lo realizamos con técnica mínima invasiva (microscópio) o percutánea (nucleolísis).

Corte anatómico, se aprecia herniación del disco vertebral hacia el canal espinal con compresión de la raíz. El objetivo de la disectomía parcial es extraer ésta parte del disco vertebral que está produciendo la sintomatología. En éste caso se realiza microforámen, no produciendo inestabilidad.

Espaciador inter espinoso.Cuando está indicada (dolor discógeno, disco negro, protusión discal, hernia discal contenida sin inestabiidad), realizamos la colocación de espaciador inter espinoso para la reducción de la carga en éste nivel, con el objetivo de detener la enfermedad discal. Esta se puede usar sóla o asociada a otras técnicas quirúrgicas (radiofrecuencia, disectomía, instrumentación, etc).

Uso espaciador inter espinoso percutáneo, representación de la técnica y resultado final radiográfico.

4.2.1.2 Casos Clínicos